一份关于预防2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）心血管（cardiovascular，CV）和肾脏并发症的新指南强调，应根据患者的个体风险状况定制治疗方案。

这份动态指南作为BMJ“快速推荐”计划的一部分发布，强烈建议对于心血管或肾脏并发症风险较高的患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose-cotransporter-2，SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂（receptor agonists，RAs），但反对常规用于低风险患者，更倾向于基于个体具体需求选择治疗。

挪威奥斯陆大学医学系健康与社会研究所和MAGIC证据生态系统基金会的高级作者、医学博士、哲学博士Per Olav Vandvik称：“这些风险分层推荐提供了个性化医疗，是该主题首份国际动态指南，意味着它们将动态更新，因此持续适用于全球所有医生。”

鉴于T2D与多器官发病率显著相关，且是第九大死亡原因，预防心血管和肾脏并发症成为重中之重。

近年来，SGLT-2抑制剂、GLP-1 RAs，以及非甾体类选择性盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮和双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/GLP-1 RA替西帕肽，已经改变了T2D的管理方式。

然而，随着关于哪些药物或药物组合对预防特定类型患者并发症最有效的证据迅速增多，有必要制定动态指南以持续更新最新证据。

该指南由一个国际专家组制定，成员包括临床医生、方法学家和两位患者伙伴，其依据是对869项随机对照试验中近50万名2型糖尿病成年患者的证据进行的系统评价和网络荟萃分析，涉及63种药物和26项结局指标。

在评估数据以根据2型糖尿病成年患者的心血管和肾脏相关并发症风险水平确定四种关键药物的益处时，专家组得出结论：

对于高风险患者，即确诊有心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和/或慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）且并发症风险较高，或确诊有心力衰竭的患者，强烈建议使用SGLT-2抑制剂或GLP-1 RAs进行治疗，而对于成年CKD患者，则弱推荐使用非奈利酮。

Vandvik指出：“GLP-1受体激动剂对心血管和肾脏的益处独立于显著的体重减轻。这些益处与SGLT2抑制剂的益处大致相当，这意味着应为中至最高风险的患者提供其中一种药物以进行心肾保护。”

对于中风险患者，即具有3个以上心血管危险因素但未确诊CVD或CKD，或确诊CVD和/或CKD但并发症风险较低的患者，该小组弱推荐使用SGLT-2抑制剂或GLP-1 RAs进行治疗，同时弱推荐不对成年CKD患者使用非奈利酮。

对于低风险患者，即具有3个或更少心血管危险因素且未确诊CVD或CKD的患者，该小组弱推荐不使用SGLT-2抑制剂或GLP-1 RAs。

Vandvik称，在低风险患者中，这些药物的益处被认为不足以超过其危害和负担。专家们未发现相关药物在这些患者身上具有临床疗效，而且它们还会浪费患者和社会的宝贵医疗资源。

在所有风险水平中，该小组弱推荐在肥胖成年患者中使用替西帕肽。

实际处方情况

Vandvik指出，随着新药越来越受欢迎，尤其是GLP-1类药物，在实际处方中，并发症风险水平这一关键问题往往被忽视。

他说：“据我们所知，目前存在治疗不足的情况，即未能确保所有最高风险患者都能获得正确的药物，同时也存在治疗过度的情况，即为最低风险患者提供药物，这可能导致危害和负担大于获益。”

与此同时，在安全性和有效性方面，新药的证据较少，这是一个需要注意的问题。

例如，由于缺乏非奈利酮获益的证据，以及存在高钾血症等显著潜在危害，因此仅推荐最高风险的CKD患者使用该药物。

关于替西帕肽，尽管该药物在减轻体重方面一直被证明比GLP-1 RAs更有效，但作者建议应考虑GLP-1 RAs在心血管和肾脏获益方面更确凿的证据。

作者介绍，该指南采用了MATCH-IT，这一“交互式决策支持工具，可进一步直观展示各种疗法的相对获益和危害，以支持共同决策”。

Vandvik称，这些工具的目标是“赋能患者，让他们能够积极参与关于哪种药物最适合自己的共同决策”。

同时管理血糖和并发症是关键

在相关社论中，英国伦敦切尔西和威斯敏斯特国家医疗服务体系基金会信托基金内分泌和糖尿病顾问/医生、医学博士Aikaterini Theodoraki指出，这些建议以“务实的方法”扩展了现有指南。

Theodoraki说：“鉴于糖尿病患者心血管和肾脏结局存在广泛差异，在现代糖尿病治疗中，风险分层对于指导治疗至关重要。”

然而，由于在平衡风险和获益所需的最佳血糖控制目标方面仍存在不确定性，血糖控制不佳仍是并发症的一个关键原因。

“因此，在管理心血管和肾脏风险因素的同时管理血糖仍然至关重要，特别是对于受新疗法影响较小的并发症，”他表示。

Theodoraki写道：“总体而言，新建议可能最适用于糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）值在6.5%（48 mmol/mol）～8%（64 mmol/mol）的患者，这与支持这些指南干预措施的证据基础一致。”

在进一步评论这项研究时，美国德克萨斯大学西南医学中心内科内分泌学专科诊所体重健康计划医学主任、内科副教授Jaime Almandoz强调，该研究的风险分层方法“通过提供更清晰的风险分级而非宽泛类别，补充了美国糖尿病协会、欧洲心脏病学会和改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的指导建议”。

Almandoz说：“重要的是，它优先考虑预防心血管和肾脏并发症，而不仅仅是血糖控制，这反映了越来越多的证据表明，针对糖化血红蛋白以外的结局可改善T2D患者的生存率和生活质量。对于低风险患者，适度获益可能不足以超过当前成本或潜在不良反应。这些指南强调了需要根据风险匹配治疗强度，以便优先为最有可能从中获益的患者提供治疗。”

指南作者强调，成本效果考虑是不可避免的因素，因为某些药物的成本过高，Almandoz对此表示赞同。

Almandoz称：“最重要的是，成本和可及性仍然是全球的主要障碍，该指南认为，实施情况将因卫生系统环境的不同而有很大不同。”

声明

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