41岁男性，主因反复咳嗽20天，发作性晕厥10天入院。如何诊治？

【病例摘要】

患者男性，41岁，主因反复咳嗽20天，发作性晕厥10天于2015年11月30日入院。患者2015年11月10日着凉后出现咳嗽，不伴咳痰、发热，就诊当地医院，考虑上呼吸道感染，给予止咳等对症治疗，发作次数较前减少，但仍间断出现，11月20日起，出现每遇一次剧烈咳嗽便感胸闷，随即出现晕倒，伴短暂意识丧失，持续5～10秒即可自行清醒，发作期间无抽搐及二便失禁，无口吐白沫，恢复后无明显不适，就诊当地医院给予止咳对症治疗后无好转，近3日发作次数逐渐增多，约5～6次/日。入院查体：血压116/51mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界向左扩大，心率60次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

辅助检查结果：入院后颈动脉窦按摩试验阴性。超声心动图检查：各房室大小正常，EF 59%，舒张功能轻度减低。心电图检查：窦性心律，正常心电图。胸片示：双侧胸膜增厚。24小时同步动态心电图：总心搏数96432次，最高126次/min，最低43次/min，提示：窦性心律，房性期前收缩（24次）。颈动脉超声：未见明显异常。脑电图示：正常范围脑电图。肺功能：轻度限制性通气功能障碍，弥散功能正常。多导呼吸睡眠监测示：AHI 7.8，ODI 11.4，睡眠呼吸暂停综合征（轻度）。肺动脉CTA示：未见明显肺动脉栓塞征象。入院后于心电血压氧饱和度监护条件下嘱患者剧烈咳嗽，以诱发晕厥发作，患者晕厥时，监护示：心率120次/分，血压136/72mmHg，指脉氧饱和度98%。

药物治疗：复方甲氧那明胶囊2粒口服，每天3次；氯化铵甘草口服液10mL口服，每天3次。患者症状逐渐缓解出院。

最后诊断：咳嗽性晕厥。

随访结果：患者出院后至今，未再发作晕厥。

【诊治思路】

本例患者为中青年男性，无心血管危险因素及家族史。症状主要表现为发作性剧烈咳嗽数秒后，出现一过性意识丧失，可自行恢复。患者晕厥多发生在特定触发因素下，主要是咳嗽诱发，加之入院后监护条件下诱发剧烈咳嗽，给予心电血氧监测，发现剧烈咳嗽后诱发晕厥时，心律、血压及氧饱和度正常。辅助检查排除心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥以及肺动脉栓塞。随后给予止咳等对症治疗后，患者症状好转，未再发生咳嗽后晕厥，予以出院。

【讨论】

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的0.9%～1.7%、住院患者的1%～3%。按病因分类主要分为：①神经介导的反射性晕厥；②体位性低血压及直立不耐受综合征；③心源性晕厥：心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥；④其他：肺栓塞、肺动脉高压、急性主动脉夹层以及发绀型先天性心脏病。

晕厥发生机制可能有很多因素参与。神经介导的反射性晕厥主要包括：①血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等，一般无心脏病病史；②情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后，咳嗽、打喷嚏后，胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛），排尿（排尿性晕厥），运动后，餐后，其他（如大笑、举重）；③颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。鉴别与诊断评估流程见图1及图2。

图1意识丧失鉴别流程

图2晕厥诊断与评估流程

本病例的特点：中青年男性，急性起病，临床症状表现为晕厥发生于特定触发因素之后，反复发作，意识丧失时间短，发作后自行清醒，恢复后无明显不适。入院后辅助检查排除了心源性晕厥、癫痫、颈动脉窦过敏综合征及肺动脉栓塞。

咳嗽性晕厥的发病机制尚不清楚，目前多数主张的有：①脑循环学说：认为剧咳导致胸腔压力增加，妨碍静脉回流，使心输出量减少造成脑缺血而晕厥，或间接使颅内压升高而增加脑血管阻力所致，这种学说目前被大部分学者所认可；②脑震荡学说：认为是咳嗽时脑脊液压力骤升，对大脑产生冲击振荡所致；③反射学说：认为是咳嗽引起的喉部血管迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，脑血管痉挛，出现一过性脑缺血。

常见病因：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺癌、肺结核、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

【小结】

咳嗽性晕厥属于情境性晕厥的常见病因，而晕厥的病因对选择治疗至关重要。对于晕厥患者的诊治流程来讲，病因和机制的评估一般应同时进行，以便决定最终采取合适的治疗方案。对于该类患者，临床医生特别是心内科、急诊科，应该提高认识。应对此类疾病患者时应积极治疗原发病，止咳化痰，通畅呼吸道，戒烟，并加强对患者的护理和对患者及其家属的宣教工作，消除患者及家属的恐惧心理，让其了解该疾病的安全防护知识，更好地配合治疗，防止晕倒再发。

【专家点评】

该病例临床症状典型，有较好的临床借鉴作用。晕厥是临床上常见的症状，临床医生接诊后应给予初步评估，其目的是：①明确是否是晕厥；②是否能确定晕厥的病因；③是否是高危患者。随后应该详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图。必要时可酌情选择如下检查：①颈动脉窦按摩（CSM）；②超声心动图检查；③24小时动态心电图或实时心电监测；④卧立位试验和（或）直立倾斜试验；⑤神经科检查或血液检查。

晕厥是短暂意识丧失的一种形式，需要与其他意识改变鉴别，例如癫痫抽搐，心理性晕厥以及创伤和昏迷。当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。近期（7～30天）有危及生命风险者应住院诊治或观察。晕厥的治疗原则是延长患者生命，防止躯体损伤，预防复发，应根据危险分层，进行合适的治疗。晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。但对某些疾病病因不明确或对目前治疗无效时，则应针对导致全脑低灌注的发病机制治疗（例如对于退行性房室传导阻滞者应行起搏治疗）。