使用降压药患者 肾神经消融术的安全性和有效性怎么样?
2023-11-24
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在没有降压药物的情况下,肾神经消融术(RDN)可降低未控制高血压患者的血压。那么,在存在降压药物的情况下,RDN的有效性和安全性如何呢?2023年11月,发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究,或可供参考一二。

 

关于RDN治疗高血压

 

基于导管的RDN以交感神经系统为靶标来降低血压(BP)。既往的随机、假对照研究证明了RDN的安全性和有效性,可以显著降低动态和诊室血压。重要的是随机假对照SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal研究证明了RDN在非控制高血压患者没有使用药物的情况下降低血压的疗效。既往研究表明,在未使用降压药情况下的疗效的背景下,仍有必要进一步研究RDN在临床中的作用,该临床环境更能代表药物和设备治疗相结合的常规实践。早期的随机、假对照SPYRAL HTN-ON MED先导研究,招募了服用药物的高血压患者。与假对照相比,射频RDN在6个月时表现出显著的BP降低。通过3年的长期随访,血压的下降即使没有扩大,也是持续的。

 

此外,既往研究报告,除了降压外,RDN手术后药物负担也有所减轻。

 

组间无显著差异 但多个次要终点分析有利于RDN

 

发表在《J Am Coll Cardiol》的该项研究,评估了RDN在存在降压药物的情况下的安全性和有效性。

 

SPYRAL HTN-ON MED是一项前瞻性、随机、假对照、对患者和评估者盲的研究,招募了来自全球56个临床中心的患者。患者被处方1-3种降压药。患者被随机分至射频RDN组或假对照手术组。

 

主要疗效终点指标是使用贝叶斯试验设计和分析的组间6个月时24小时平均动态收缩压的基线调整变化。

 

RDN组(n=206;-6.5±10.7 mm Hg)和假对照组(n=131;-4.5±10.3 mm Hg)从基线到6个月的平均24小时动态收缩压的治疗差异为-1.9mmHg(95% CI:-4.4至0.5mmHg;P=0.012)。在主要疗效分析中,两组之间没有显著性差异,优势的后验概率为0.51(贝叶斯治疗差异:-0.03mmHg[95% CI:-2.82至2.77mmHg])。然而,在假对照组患者中,药物强度发生了变化和增加。

 

6个月时,与假对照组相比,RDN与诊室收缩压降低有关(调整后的治疗差异:-4.9mmHg;P=0.0015)。夜间血压降低和胜率分析也有利于RDN。253名评估患者中发生1例不良安全事件。

 

在初步分析中,组间没有显著性差异。然而,多个次要终点分析有利于RDN而非假对照。

 

有必要进行持续长期随访

 

在SPYRAL HTN-ON MED研究中,在6个月时,RDN组和假对照组在主要疗效分析中观察到的24小时动态血压没有显著的治疗差异。这一结果与既往报道的SPYRAL HTN-OFF MED研究形成了对比。SPYRAL HTN-OFF MED研究显示,在没有降压药物的情况下,与假对照相比,24小时动态血压降低的显著获益支持RDN。此外,用于计算该研究扩展阶段贝叶斯设计中样本量和效力的SPYRAL HTN-ON MED先导研究,证明了有利于RDN的24小时动态血压治疗获益。然而,在先导和扩展患者队列之间,药物变化的幅度和方向存在显著的实质性差异,这些差异可能会使扩展假对照组的血压下降出现偏差。治疗组之间药物负担的显著差异可能足以掩盖RDN的降压治疗效果。

 

值得注意的是,与扩展阶段相比,先导阶段的方案偏差较少,其结果得到了积极的解释。具体而言,主要终点确定之前的药物变化较少,并且各组之间保持平衡。这些结果可能影响了随后的患者招募,以及患者和医生在扩展阶段的行为。此外,在扩展阶段招募的患者中,超过80%在新冠疫情期间进行了为期6个月的随访。这些潜在的差异和独特的挑战,降低了本研究中扩展队列贝叶斯设计的效力。

 

尽管本研究没有达到主要终点,但多个临床相关的次要终点表明RDN后有治疗获益。与假对照组相比,RDN在每次随访中都显示出更多的诊室血压降低。尽管大多数药物变化发生在随机分组后最初的3个月内,但仍观察到这些减少。重要的是,诊室收缩压的降低与心血管事件的显著减少有关。此外,与对照组相比,RDN组的夜间动态收缩压下降幅度更大,与其他动态测量相比,前一天早上服用的药物对夜间动态收缩压的影响更小。这一发现具有临床意义,因为夜间血压在预测心血管死亡率和发病率方面优于其他血压指标。

 

此外,考虑到血压和药物负担的降低,更倾向于RDN而非假对照。这一结果表明,与假手术组相比,即使患者在RDN后血压没有降低,他们也更有可能有较低的治疗负担。而且,在6个月时,RDN组20%的患者和假对照组6%的患者的诊室收缩压<140mmHg。这些复合(和潜在竞争)终点的改善突出了潜在的治疗获益,与既往RDN研究的结果一致。

 

最后,主要复合安全性终点(包括来自SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal研究队列的合并人群)达到了,支持了射频RDN的安全性,与既往报道类似。

 

因此,对这一人群进行持续、长期的随访,将对评估RDN作为高血压辅助治疗具有重要意义。

 

(选题审校:闫盈盈  编辑:常路)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)


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参考资料

J Am Coll Cardiol. 2023 Nov 7;82(19):1809-1823.

Safety and Efficacy of Renal Denervation in Patients Taking Antihypertensive Medications

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37914510/

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