2型糖尿病患者减重 两类饮食最好 其他都是半斤八两
2022-05-09
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10个糖尿病患者,9个胖。解决了胖的问题,糖尿病带来的很多问题就会迎刃而解。减重,除了运动,“食疗”也是重要手段。
 
2022年1月,英国、泰国和新西兰学者发表在《Diabetologia》的一项对荟萃分析和系统评价进行的伞状评价,评估了哪些类型的饮食干预最有利于2型糖尿病成年患者控制体重。
 
减重可解决糖尿病的很多问题 但缺乏饮食干预的指南
 
2型糖尿病是仅次于肥胖的全球流行病,其病因既有环境因素,也有遗传因素。2型糖尿病的发病主要是体重过度增加,这是一个复杂的疾病发生过程,涉及肠道激素、低程度炎症和代谢,可能包括一些来自肠道微生物群的代谢物。肝脏、胰腺和肌肉中异位脂肪积聚,会损害器官功能,导致高血糖,通常与高血压和血脂异常相关。
 
2型糖尿病需要终身管理,但即使治疗,也会出现致残和缩短寿命的并发症。如果没有国际性有效预防行动的承诺,那么到2045年,全世界将有6.29亿人患2型糖尿病。
 
减重可以改善所有体重相关风险因素,减少用药负荷。在强化减重计划期间或减重手术后早期,肝脏和肌肉胰岛素敏感性以及胰腺一期胰岛素分泌显著改善,骨骼肌和肝脏的异位脂肪迅速减少。70%~80%的2型糖尿病患者通过干预措施维持体重减轻10 kg以上,从而维持异位脂肪减少,逆转病理生理学并使胰腺形态正常化,可以在2年内恢复非糖尿病状态(36/149,糖尿病缓解临床研究[DiRECT]中为24%)。
 
人们多已意识到,减重对2型糖尿病有获益,但目前缺乏针对患者和医护人员的权威饮食指南。当前指南指出,各种饮食策略都可能有效,强调个性化体重管理,并考虑社会情况,但没有对饮食成分给出指导。因此,实践可能会被扭曲的证据和主张所误导。
 
伞状评价:2型糖尿病患者减重 极低能量饮食和配方食物替代品或最有效
 
发表在《Diabetologia》的该伞状评价,评估了2型糖尿病患者减重和缓解的饮食方法,为实践和临床指南提供信息。

 
首先,对已发表的减重饮食随机对照研究的荟萃分析进行了系统评价。检索MEDLINE(Ovid)、PubMed、科学网和Cochrane系统评价数据库截至2021年5月7日的研究。按饮食类型分层合并了减重结果,并使用AMSTAR来评估荟萃分析质量。使用GRADE来评估每项荟萃分析汇总结果的确定性。
 
第二,对MEDLINE(通过PubMed)、Embase和Cochrane中心对照试验登记中截至2021年5月10日的报告减重饮食后2型糖尿病缓解的任何干预研究进行系统评价。根据饮食类型和研究质量(Cochrane偏倚风险工具2.0和非随机干预性研究偏倚风险[ROBINS-I])综合结果,并应用GRADE来评估。
 
识别出19项关于减重饮食的荟萃分析,涉及2~23项主要研究(n=100~1587),发表于2013~2021年。12项AMSTAR 2质量是“极低”或“低”,7项是“高”。
 
极低能量饮食(1.7~2.1 MJ/日(400-500 kcal))为期8~12周(高质量荟萃分析,GRADE低),减重最多,达到6.6 kg(95% CI -9.5,-3.7),减重多于低能量饮食(4.2~6.3 MJ/日[1000~1500 kcal])。
 
配方饮食替代品(高质量、GRADE中等)在12~52周内减重2.4 kg(95% CI -3.3,-1.4)。
 
低碳水化合物饮食并不比高碳水化合物/低脂饮食更利于减重(高质量,GRADE高)。
 
与对照饮食相比,高蛋白、地中海式、高单不饱和脂肪酸、素食和低血糖指数饮食的差异很小(0.3~2 kg)或无差异(低至极低质量,GRADE极低/中等)。
 
对于2型糖尿病缓解,在373份记录中,16份符合纳入标准。在纳入初始低能量全饮食替代品的随机对照试验中,中位54%的参与者在1年时报告缓解(低偏倚风险研究,GRADE高),膳食替代和地中海饮食中分别为11%和15%(一些研究中存在偏倚风险,GRADE中/低)。
 
对于基于生酮/极低碳水化合物和极低能量食物的饮食,缓解的证据(分别为20%和22%)有严重和极严重偏倚风险,GRADE确定性非常低。
 
因此,对于已发表的低热量饮食用于2型糖尿病患者体重控制的荟萃分析,不支持任何特定的宏量营养素特征或风格优于其他。极低能量饮食和配方饮食替代品似乎是最有效的方法,提供的能量通常低于自我管理食物的饮食。包括低热量配方食物“全饮食替代”诱导期,对2型糖尿病缓解最有效。大多数证据仅限于1年或更短时间。需要进行良好的研究,评估对体重、血糖控制、临床结局和糖尿病并发症的长期影响。
 
饮食干预可能逆转2型糖尿病 但也需权衡利弊
 
该研究主要有以下发现:
 
1、极低能量饮食和配方食物替代品减重效果最佳。
 
该研究旨在为2型糖尿病患者体重管理提供饮食建议。因此,它侧重于对自由生活的个体进行干预,以期进行长期管理。基于方法学质量和证据确定性,对荟萃分析的伞状评价发现,与传统的低能量饮食相比,极低能量饮食和配方食物替代品的减重效果更大。
 
证据不支持低热量饮食优于高碳水化合物饮食或其他饮食方法,即高蛋白、地中海、高MUFA、素食和低血糖指数饮食。目前流行的间歇性禁食只在系统评价中涉及,并没有进行过荟萃分析(高偏倚风险的随机对照试验)。尽管“质量”不同,但结果相当一致:对于2型糖尿病的体重控制,没有一种饮食类型优于其他饮食类型。
 
体重管理对健康的益处,很大程度上取决于对体重的长期控制。引用的大多数证据与短期结局相关,与体重管理的诱导阶段初始减肥相关。很少有研究报告超过12个月的数据,以反映减肥能维持多久,这可能需要不同的行为策略。
 
2、饮食干预也需权衡获益和风险。
 
无论是药物治疗还是饮食,权衡获益和风险至关重要:治疗获益往往被高估,但危害却被低估。尽管所有类型饮食对体重控制都有类似效果,但研究中没有系统报告健康风险,并且可能存在差异。
 
早期减肥更快速且计划更密集,与长期体重结局更好相关,但如果不注意营养成分,严重限制热量,可能会产生不必要的影响。随着体重减轻,血压会下降,如果同时服用利尿剂或降压药,老年人和糖尿病患者常见的体位性低血压在快速减肥过程中会加剧。如果同时服用降糖药,可能会出现低血糖。除了营养完整的配方食品外,其他饮食可能会导致维生素和矿物质缺乏。
 
3、2型糖尿病缓解或主要是因体重减轻。
 
关于饮食干预2型糖尿病缓解的证据,目前非常有限。只有两项随机对照试验将缓解作为预先指定的结局,规模都相对较大,使用几乎相同的设计和饮食,结果非常相似,但在非常不同的人群中,尤其是糖尿病病程不同。如果他们保持足够的体重减轻,绝大多数人都可以获得缓解。
 
糖化血红蛋白降低和缓解的主要因素似乎是体重减轻,与饮食类型无关。从高确定性的高质量研究来看,强化诱导阶段采用完全饮食替代品的结构化方案是有效的。当患者不再符合诊断标准,且未接受降糖药治疗时,就为糖尿病缓解。为了确定已经开始降糖药治疗患者的病情缓解,有必要进行停药研究,必要时制定适当的重新使用方案。
 
总之,2型糖尿病患者为了健康着想,还是要控制好体重,不妨尝试饮食干预。
 
(选题审校:门鹏  编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)
 

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参考资料

Diabetologia. 2022 Jan;65(1):14-36.

Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published meta-analyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34796367/

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