甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是以甲状腺激素分泌过多而引起的一种临床综合征。研究表明，甲亢与糖代谢紊乱之间的关系密切，甲亢患者常伴有糖耐量减低，甚至发展成糖尿病。近年来有报道提示，甲亢病例中葡萄糖耐量异常或糖尿病的发生率明显升高（1.7%～65%），甲亢亲属中糖尿病的发生率也很高。泰国的一项研究显示，在甲亢患者中糖耐量异常的患者占到39.4%，其中糖耐量减低患者为31.5%，糖尿病患者为7.9%。同样，糖尿病患者中甲状腺功能异常者的比例也高达30%，其中甲状腺功能亢进的患病率为5.1%。

一、甲状腺功能亢进症导致糖代谢异常的发病机制

目前甲亢引起糖代谢紊乱的机制尚未完全明了，可能涉及以下几个方面。

（一）甲状腺激素升高引起的糖代谢紊乱

1.肠道葡萄糖吸收增多

高代谢率使甲亢患者食欲增加，摄入增多。同时患者肠道的己糖激酶和磷酸激酶活性增加，致使肠道葡萄糖吸收增加而使血糖水平升高。

2.糖异生和糖原分解增加

甲亢时基础代谢率增高，致使体内蛋白质、脂肪氧化增加，糖原异生增加，内生葡萄糖和非氧化葡萄糖周转增加，血糖升高。研究发现，甲亢患者空腹和进餐末期脂肪氧化增加，甲状腺激素水平和空腹游离脂肪酸、脂肪氧化呈密切正相关。此外，糖原分解酶活性增加，胰岛素刺激糖原合成的敏感性下降，糖原分解大于合成而导致血糖水平升高。

3.肝葡萄糖输出量增加

甲亢时肝糖原分解增加，合成受到抑制，因此生理条件下对葡萄糖输出的正常抑制受到干扰。Lavill M等人发现，未使用甲状腺激素前肝糖原的输出完全被胰岛素抑制，给予甲状腺激素后肝糖原的输出增加，同时伴有血糖的升高。甲状腺激素可以通过上调肝内重要的葡萄糖转运体-2（glucose transporter-2，GLUT-2）mRNA表达，使GLUT-2蛋白增多，促进葡萄糖更多的从肝细胞释放入血液，影响糖代谢。

4.葡萄糖利用障碍

葡萄糖在体内的代谢需要进入细胞，这有赖于葡萄糖转运体（GLUT）的实现。已发现有5种转运蛋白，其中GLUT-4存在于骨骼肌和脂肪细胞的细胞质中，促进葡萄糖进入上述组织。Voldstedlund等发现，在甲亢动物模型中，甲亢鼠平均脂肪组织减少18%，每个单位面积的细胞膜上的GLUT-4数量及α2型NA +-K+ATP酶分别下降19%和15%，外周利用葡萄糖减少，血糖水平升高。

5.与其他调节血糖激素共同调控

甲状腺激素对糖代谢的作用依赖于其他激素或与其他激素共同调控，尤其是儿茶酚胺和胰岛素。当存在胰岛素时，小剂量T₄可以促进肝糖原合成，而大剂量时则使肝糖原分解加速。甲状腺激素促进胰岛素降解，并加强儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制作用。

（二）胰岛β细胞功能损伤

胰岛素原（proinsulin，PI）可作为评价胰岛β细胞功能的指标，PI水平升高被认为是β细胞功能损害的早期标志。国外许多研究显示，甲状腺功能亢进患者中存在高PI血症，而且血糖越高，PI水平越高，提示甲状腺患者存在胰岛β细胞功能的失调。其原因可能有以下几种情况：高甲状腺激素水平可能导致胰岛素的合成和加工过程失调，使没有成熟的胰岛素颗粒从胰岛细胞中释放出来；有报道认为甲状腺功能亢进患者血清瘦素水平升高，对胰岛的基因表达及功能可造成不利影响，使PI水平升高。此外，有研究发现，甲亢患者PI水平与FT₄正相关，与促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）负相关，表明高水平的甲状腺激素水平是胰岛β细胞功能受损的主要原因。

（三）胰岛素抵抗

1.受体前抵抗

胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）促进肌肉细胞摄取葡萄糖和氨基酸，促进糖原、蛋白质和脂肪合成，抑制肝糖原输出，上调胰岛素受体敏感性，降低血糖，改善胰岛素抵抗。甲亢时胰岛素样生长因子结合蛋白-1（insulin like growth factor binding protein-l，IGFBP-1）水平较高，IGF-1与IGFBP-1结合后抑制IGF-1与受体结合，并抑制受体的磷酸化，故游离的IGF-1显著减少，进而抑制IGF-1降低血糖，上调胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗的作用，致血糖升高；胰岛素拮抗激素生长激素（growth hormone，GH）分泌增加：GH对糖代谢有重要影响，能抑制肌细胞葡萄糖磷酸化，使细胞对葡萄糖的摄取减少，减少外周组织对葡萄糖的利用，加强葡萄糖异生，使血糖升高。此外，IGF的生物活性显著降低，对GH/IGF轴负反馈减弱，使GH分泌增多进一步加重胰岛素抵抗。

2.受体水平胰岛素抵抗

胰岛素受体（insulin receptor，INSR）的异常可以导致胰岛素不能与受体正常结合或结合后信号传递不能正常进行，从而导致受体水平的胰岛素抵抗。甲亢患者红细胞上的胰岛素受体数量减少，并可随着甲状腺功能恢复正常后也恢复正常。这可能是由于过高的甲状腺激素使红细胞膜上胆固醇和磷脂/蛋白质摩尔比增加，导致细胞膜的流动性增加所致。甲亢时脂肪分解大于合成，脂肪细胞大量减少，使脂肪细胞上总的胰岛素抗体数目相对减少。

3.受体后水平抵抗

甲亢患者体内的外周胰岛素活性明显降低，即胰岛素刺激作用下外周葡萄糖的利用减低。有研究显示，甲状腺素可抑制大鼠肝细胞中过氧化物酶增殖体受体γ的表达，降低了肝脏等对胰岛素的应答敏感性。

二、临床表现和诊断

甲亢和糖尿病的临床表现有相同之处，两种疾病并存时常常互相影响。若患者以某一疾病的症状为主诉，则较容易遭成误诊或漏诊。甲亢引起的糖尿病多以甲亢的症状为主，可有多饮、多尿、皮肤瘙痒等症状，有时不易区分。对甲亢患者经正规治疗后，消瘦、乏力、食欲亢进等临床症状无好转甚至加重时，则要及时检查血糖；对空腹血糖正常或轻度升高者要进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）以协助诊断糖尿病，甲亢患者的高峰多在30～60分钟。

三、治疗

两病同时治疗。需要注意的是，控制甲亢对治疗糖尿病非常重要，甲亢控制后糖代谢紊乱可趋于正常，降糖药的需要量会相应减少。两病均属于消耗性疾病，应补充高蛋白和各种维生素，在治疗糖尿病控制摄入的情况下，也应适当增加总热量，病情控制后则应严格控制饮食。普萘洛尔可掩盖低血糖症状，使用时应严密监测血糖情况。

由于糖尿病反过来可使甲亢加重，甚至诱发甲状腺危象，两者互相影响，故当血糖不易控制时应尽早使用胰岛素治疗。甲亢时存在胰岛素抵抗，胰岛素的用量可能会加大，甲亢控制后应及时减量，避免低血糖的发生。使用胰岛素增敏剂可能会加重突眼和胫前黏液水肿，应慎用。在甲亢控制前，双胍类药物慎用。