降压是硬道理 降压药种类的选择同样重要
2022-04-15
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既往,我们多认为,将血压降下来是硬道理,至于选择哪一类降压药,并不是十分重要。然而,2022年3月,发表在《Hypertension》的对SPRINT研究的二次分析表明,或许降压药种类对于结局的影响,也不可小觑。

 

SPRINT研究中强化治疗结局更好 或还有特定种类降压药的功劳

 

SPRINT(收缩压干预试验)是一项具有里程碑意义的研究。该研究在无糖尿病、卒中或心衰的高风险高血压患者中,证明了在减少致命和非致命心血管事件方面,将收缩压降低至<120 mm Hg(强化治疗),优于<140 mm Hg(标准治疗)。

 

与标准治疗组相比,随机接受强化治疗的受试者主要复合结局(首次发生心肌梗死、其他急性冠状动脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡)的相对风险降低了25%。在主要结局的单个组成分析中,强化治疗患者的心衰发生率降低了38%,心血管疾病死亡率降低了43%。

 

除了降压目标值外,该研究随机化后引入的另一个内在变量是不同种类降压药和方案。由于需要更大幅度降压,强化治疗组的受试者接受了数量更多的降压药,因此在随机对照研究(RCT)中显示更有可能减少临床事件的发生。目前,强化治疗组更多地使用这些种类药物,尚不清楚其是否有助于改善结局。其他研究也质疑2个组药物暴露种类的差异,是否会影响结局。

 

SPRINT二次分析:长期服用噻嗪类利尿剂和RAS阻滞剂 心血管事件更少

 

发表在《Hypertension》的该项对SPRINT研究的二次分析,在调整了随机分组、时变收缩压、其他种类药物暴露和基线特征后,评估了任何主要种类降压药的纵向、时变暴露,是否对主要结局事件有任何影响

 

纳入了9252名参与者。调整后,对于噻嗪类利尿剂或肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂,与暴露不足1年相比,暴露1年或更长时间主要事件显著减少(风险比,0.78 [95% CI,0.64~0.94])。

 

对于钙通道阻滞剂,长时间暴露与短时间暴露没有显著差异。

 

对于β受体阻滞剂,与暴露<1年的患者相比,更长时间暴露的患者主要事件发生率增加(风险比1.35 [95% CI,1.13~1.62])。

 

此外,噻嗪类利尿剂与心衰事件减少相关,RAS阻滞剂与心梗减少相关。两者都与心血管死亡降低有关。

 

因此,SPRINT研究表明,目标血压值降低可减少不良心血管事件。这一分析则表明,更多地接受噻嗪类利尿剂和RAS阻滞剂也有助于减少不良心血管事件。更多地接受β受体阻滞剂与心血管事件增加有关

 

β受体阻滞剂是否继续作为一线降压药 值得商榷

 

许多比较降压药的RCT一致表明,在减少复合心血管结局方面,药物种类之间没有显著差异,这导致大多数人认为,降低整体心血管预后,最重要的是降压效果,而不是使用特定种类的药物。

 

然而,上述SPRINT该二次分析结果表明,噻嗪类利尿剂或RAS阻滞剂暴露时间较长,与主要复合结局、心血管死亡、心衰(仅限噻嗪类利尿剂)和心梗(仅RAS阻滞剂)发生率降低相关

 

相反的是,暴露于β受体阻滞剂时间越长,危害越大,主要复合结局以及心肌梗死、心衰和心血管死亡等次要结局发生率增加。一项Meta分析也表明,与其他主要降压药相比,β受体阻滞剂在改善心血管预后方面总体较差。为此,β受体阻滞剂作为一线降压药受到质疑,而最近的美国心脏病学会/美国心脏协会指南更是将β受体阻滞剂排除在一线降压药之外,但欧洲指南继续将其列为首选药物之列。

 

另外,既往证据表明,钙通道阻滞剂在减少卒中方面可能优于RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和原发性降压药物。而该研究中,钙通道阻滞剂长时间暴露于和短时间暴露没有显著差异。可能的原因是与其他研究相比,SPRINT研究中(基线有卒中病史的患者被排除在外)卒中发生率较低,因此检测真正差异的效能不足。

 

总之,强化治疗组中更多使用噻嗪类利尿剂和RAS阻滞剂,可能有助于改善结局。这些结果支持,对于与SPRINT研究人群特征相似的高血压患者,在早期治疗中使用噻嗪类利尿剂和RAS阻滞剂

 

(选题审校:吴紫阳   编辑:余霞霞)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)


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参考资料

Hypertension. 2022 Mar 9;HYPERTENSIONAHA12118369.

Impact of Antihypertensive Drug Class on Outcomes in the SPRINT

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35259925/

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