颅咽管瘤是一种罕见的肿瘤，起源于残余Rathke囊的鳞状上皮细胞，沿颅咽管路径生长的良性肿瘤，因其常累及下丘脑、垂体柄、视交叉、Willis环等重要结构，临床诊治常具有挑战性。

一、流行病学

我国颅咽管瘤的临床流行病学数据不详。国外报道颅咽管瘤的总体发病率为1.3～1.7/（100万人·年），男女发病比例大致相等。颅咽管瘤的发病年龄呈双峰分布，在5～14岁和50～74岁两个阶段发病率最高。儿童颅内原发肿瘤中颅咽管瘤约占3%～6%，是儿童患者中最常见的非胶质细胞肿瘤。

二、病理生理

关于颅咽管瘤的起源有两种主要的学说。“胚胎遗传学说”是目前是被较为广泛接受的组织发生学说。该学说认为颅咽管瘤起源于Rathke囊的残余部分。胚胎3～4周时，外胚叶首端腹侧的部分上皮向内凹陷生长，成一盲管，称为Rathke囊。Rathke囊和原始口腔相连部分则形成一管道，即与颅咽之间的管道，称为颅咽管。约胚胎7～8周，正常情况蝶骨形成后，该管则逐渐退化和消失，颅咽管即封闭，若发育异常，可有上皮细胞小巢状遗留，即成为颅咽管瘤的组织来源。“鳞状上皮化生学说”则认为鳞状上皮细胞不是胚胎残留，而是由发育为颊黏膜的过程中残留的鳞状上皮细胞转化而来。近年来，针对颅咽管瘤侵袭性生长的研究发现β-catenin、表皮生长因子受体、E-cadherin、紧密连接蛋白Claudin-1、基质金属蛋白酶等分子参与颅咽管瘤的侵袭过程，可作为肿瘤侵袭行为的分子标志物。对于颅咽管瘤驱动基因的研究表明，几乎所有的釉质型颅咽管瘤均存在wnt通路中 CTNNBl基因（编码 β-catenin）的突变，表明wnt通路的异常参与釉质型肿瘤的发生、发展。随着基因组测序技术的发展，乳头型颅咽管瘤分子病理研究也取得了突破，2014年，Brastianos等研究发现，95%的乳头型颅咽管瘤存在BRAF V600E突变，该研究为使用BRAF抑制剂治疗该型患者提供了理论依据。

三、临床表现

颅咽管瘤通常生长缓慢，多数患者在确诊之前通常已有1年或更长时间的症状。临床表现多种多样，取决于肿瘤的位置及与周围的重要结构之间的毗邻关系。

1.垂体功能异常

常见的表现包括生长激素分泌不足、低促性腺激素性性腺功能减退、继发性甲状腺功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退等垂体前叶功能减退的表现，垂体后叶或垂体柄受累可出现中枢性尿崩症。其中由于生长激素缺乏症和甲状腺激素不足造成生长障碍是儿童患者常见的表现。

2.下丘脑功能紊乱

下丘脑位于丘脑沟以下，形成第三脑室下部的侧壁和底部。下丘脑分泌多种激素，通过垂体门脉系统流入垂体前叶并调节其功能。同时下丘脑合成神经垂体激素并控制自主神经和自主神经功能。如果颅咽管瘤累及下丘脑，可造成体温调节障碍、渴感减退、睡眠倒错、摄食行为异常等多种下丘脑综合征相关表现。

3.视神经受损的表现

肿瘤直接压迫视交叉或者包绕视神经生长，可造成视力下降、视野缺损。经典的表现为双颞侧视野缺损。

4.其他表现

肿瘤压迫第三脑室可导致梗阻性脑积水，脑膜受到溢出的囊肿内容物刺激等，均可导致不同程度的头痛，部分患者由于压力相关性头痛可伴发恶心、呕吐甚至昏睡。颅咽管瘤还可延伸至其他脑区，引起其他全身性症状。

四、病理诊断

颅咽管瘤被WHO定义为Ⅰ级肿瘤。按组织形态可分为两种亚型，成釉质型（adamantinomatous craniopharyngioma，ACP）和乳头型（papillary craniopharyngioma，PCP）。

成釉质细胞型颅咽管瘤为囊实混合或主要呈囊性的分叶状，常有囊变、出血、胆固醇沉积和钙化，是该型颅咽管瘤的显著特征。乳头型由分化良好的扁平上皮细胞组成，一般无成釉质型的角化珠、钙化、炎性反应及胆固醇沉积，多为实质性肿瘤。在儿童患者中，92%～96%为成釉质型，乳头型鲜有报道，0%～4%为混合型，4%为未分类型。成年患者中63%～66%为成釉质型，27%～28%为乳头型，6%～7%为混合型，3%为未分类型。成釉质型颅咽管瘤可呈侵袭性生长，与视交叉、垂体柄、第三脑室底部等结构粘连紧密，可侵入周围脑组织，肿瘤表面可形成明显的神经胶质增生界面，手术全切困难，术后易复发。

另外，按肿瘤生长部位可将其分为4种类型：鞍区颅咽管瘤的膈上型和膈下型，第三脑室内型和室内-室外型。这种分型与肿瘤的临床表现相关，也和不同的手术方式和入路相关。

五、术前评估

颅咽管瘤虽然被WHO定义为I级肿瘤，但由于其多发于鞍区并常累及垂体柄及下丘脑，约有71%的患者在首次确诊时可有下丘脑-垂体功能紊乱的表现，同时肿瘤常和周围的结构（如：下丘脑、视交叉等）粘连，因此手术完整切除困难，即使能完整切除，术后多因垂体柄下丘脑的牵拉损伤，垂体激素的改变可能较术前更为明显，且这种改变常常不可逆。因此，术前的多学科评估至关重要。

内分泌科医生应详细采集病史和检查身体，儿童青少年患者应详细绘制生长曲线（包括身高和体重），评估青春发育的Tanner分期，测定促肾上腺皮质激素、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇、甲状腺功能、生长激素、类胰岛素样生长因子、性腺激素等对垂体前叶功能进行评价，必要时行生长激素激发试验、GnRHa激发试验等评价垂体前叶储备功能。同时应仔细询问尿量和饮水的情况，如确实存在多尿、日间尿量与夜间尿量相当等中枢性尿崩症的表现，应嘱患者详细记录每日尿量和日夜尿量，测定尿比重、电解质、血渗透压、尿渗透压等，必要时行禁水—加压素试验明确中枢性尿崩症的诊断。

眼科医生应进行视力视野的检查，存在梗阻性脑积水的患者，眼底检查可提示是否存在颅内高压。

放射科医生应对肿瘤进行完整的影像学检查，主要包括核磁和CT。CT平扫以囊性和部分囊性多见，形态多呈类圆形，少数呈分叶状。CT值变化范围大，含胆固醇多则CT值低，钙质多则CT值高。大部分病例在实体部分与囊壁可见钙化。钙化形态不一，可沿囊壁的壳状钙化，实体肿瘤内的点状钙化或不规则钙化。增强扫描多数肿瘤实质呈均匀或不均匀强化，囊壁亦可强化。颅咽管瘤MRI表现变化多样。T1WI可以是高、等、低或混杂信号。这与病灶内的蛋白质、胆固醇、血红蛋白、钙质的含量多少有关。T2WI以高信号多见，但钙质可呈低信号。实性肿瘤T1WI呈等信号，T2WI呈高信号。注入Gd-DTPA后实质部分及囊壁呈均匀或不均匀强化。

六、治疗

（一）手术治疗

颅咽管瘤为良性肿瘤，因此首选治疗为手术治疗，手术应尽力达到全切除。然而当肿瘤与周围血管神经等组织粘连密切或肿瘤侵入脑室时，全切除很难达到，即使达到肉眼下全切除，肿瘤周围组织中依然有肿瘤细胞残余的可能。颅咽管瘤的手术入路取决于肿瘤的部位，大小，钙化程度以及与周围神经血管的关系。目前常用手术方式有以下几种：

1.经典开颅入路

包括额下入路，翼点入路，终板入路，经胼胝体入路。术中应避免严重的下丘脑损伤，肿瘤切除时先行囊内减压，后分离囊壁，囊壁与视神经，视交叉，颈内动脉，下丘脑和垂体柄等周围结构常有粘连，应仔细分离，分块切除囊壁，肿瘤最上方与下丘脑间常有胶质增生带，应注意辨别，避免下丘脑损伤。术中也应注意保留视交叉及视束下表面的小供血动脉，避免视神经损伤。术中据肿瘤与垂体柄关系决定是否保留垂体柄。

2.神经内镜下扩大经蝶窦入路

为近年兴起的一种新的术式，对于肿瘤主体位于中央颅底区域的颅咽管瘤均可考虑这一入路，手术中扩大鞍底及鞍结节处骨窗，在鞍隔上打开硬膜，沿视交叉下与鞍隔上之间的间隙切除肿瘤，此入路优势是可以直视下分离肿瘤与下丘脑间的粘连，避免下丘脑损伤，肿瘤切除原则基本同开颅手术。肿瘤切除后的颅底重建也是手术成败的关键，目前常用的颅底修补方式有带蒂鼻中隔黏膜瓣修补以及自体脂肪筋膜多层修补等。

3.立体定向穿刺

对于病情严重，不能耐受开颅手术患者，可考虑行立体定向下囊腔穿刺，抽吸肿瘤囊性部分，减轻局部压迫，降低颅内压。

颅咽管瘤术后应注意补充糖皮质激素，还应注意尿崩症的发生以及电解质紊乱。严重下丘脑损伤术后可能出现中枢性高热，体温可达41℃以上，应予以对症处理。

（二）放射治疗

放射治疗目前存在争议，如果术中肿瘤切除后有明确残余，则放疗可以防止残余肿瘤继续生长。不过，对于儿童，放疗副作用包括垂体功能低下，智力发育迟缓等，应尽量推迟放疗的时机。