不时有医疗机构因病历书写问题被卫健委处罚，其中不乏知名三甲医院。卫生监督部门开“罚单”，加强对病历的严格监管，值得医务人员及医院管理者关注。
 
三甲医院因病历书写不规范 被罚1.2万元
 
据浙江省温州市卫健委发布的行政处罚结果显示，2月25日，温州医科大学某附属医院因未按规定填写病历资料，被当地卫健委给予警告并罚款1.2万元。
 
据《行政处罚决定书》披露，上述三甲医院在书写患者相关查房记录后未按规定进行签名确认的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》（简称《条例》）。
 
病历书写不规范 三甲医院接连被处罚
 
在病历书写问题上，不少医疗机构“踩雷”，其中不乏三甲医院。
 
去年，河北医科大学某附属医院收到当地卫健局的三张“罚单”，均与病历书写相关。
 
去年5月28日，桥西区卫健局针对接到的上述三甲医院“拒不提供电子病历，涉嫌伪造病历”投诉问题予以立案调查。后查明，医师孙某、崔某未按规定填写患者付某病历，违反了《条例》规定，遂被给予警告和处罚款2万元的行政处罚。其中，医师孙某除了未在8小时内完成患者付某的首次病程记录和未按规定填写其术前讨论的讨论日期外，还与医院另一医师崔某未按规定填写患者付某的病程记录时间。
 
去年6月3日，患者褚某某因病在上述三甲医院住院，期间先后复印两次病历，但令人意外的是，两份病历的内容却明显不一致，在这之后，褚某某以医院“涉嫌伪造、篡改病历”为由进行投诉，并获得受理，8月6日即被当地卫健局立案调查。经调查，医生窦某未按规定填写患者的入院记录，违反了相关规定，为此，医院除了受到警告外，还领了1万元罚单。
 
去年7月，上述三甲医院还因涉及未按规定填写真实、准确的书写病历被立案调查，涉事医生为王某某、申某、李某，其中三人还一同涉及未按规定审阅研究生书写的患者病历，造成病历书写错误。最终，被处警告和罚款3万元。
 
病历管理如何做到标准化？
 
数据显示，在衡量医方责任比例时，如果医院有病历书写不规范情况，法院更容易将责任比例向院方倾斜，这样的案件约占三成以上。此外，司法实践中被“推定过错”涉及最多的情形，也出现在病历资料问题上。
 
对此，我国曾出台多项法规，要求医疗机构对病历进行严格监管：
 
2018年10月1日，国务院颁布施行的《条例》。对病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。条例第四十七条规定，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。其中罗列的9种情形是：
 
（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；
（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；
（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；
（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；
（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；
（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；
（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；
（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；
（九）其他未履行本条例规定义务的情形。
 
《条例》第十五条指出，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
 
2010年3月1日，原国家卫生部修订施行《病历书写基本规范》，对病历书写的基本规范作了详尽的规定。
 
2021年1月1日起施行的《民法典》中，第一千二百二十二条指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。此外，审议中的《医师法（草案二次审议稿）》中的第二十三条，也对医师管理病历提出了进一步要求。
 
不规范填写病历或保管病历，不但要受卫生行政法规的处罚，还要接受医保基金监管条例的处罚。
 
2021年5月1日起实施《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
 
病历规范从无到有，病历管理追责逐渐明确，可见我国对病历监管的日趋严格。
 
病历既是医疗活动的记录、临床实践工作的总结，也是处理医疗纠纷的重要依据。对于医疗机构来说，病历无小事，规范化的书写和管理，不仅可以避免医院被处警告和罚款的情况再次发生，还能提高患者满意度，减少猜疑和焦虑，对增强医患信任、改善医患关系起到非常积极的作用。
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）