罗马不是一天建成的，医生的成长也要经历从青涩到成熟的过程。在临床工作中，很多医院因医学生的医疗行为引发了种种冲突与纠纷。如何规避这类风险，是一个需要深入思考的问题。

案例再现

熊某，女，49岁，是一名医学教授，学术成就令人敬仰。

四年前，熊某因腰疼来到自己所在学校的教学医院就医。经过例行检查，X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4 I度滑脱伴峡部裂。主治医生建议立即手术治疗。

由于临近春节，入院第二天，医院便为熊某安排了“L4/5椎管减压，椎弓根钉内固定，后外侧植骨融合术”。院方称熊某的手术很成功。手术后三天，临近除夕，熊某的主治医生认为一切正常，便回老家过春节了，临走前他向在岗医生交代，要熊某加强运动。

术后第六天中午12时，熊某出现呼吸困难症状，医嘱给予吸氧六小时，未见明显缓解。晚上22时10分，病症突然急转直下，熊某下床只走了几米远，就摔倒在地，恶心呕吐。随后，呼吸困难，无自主呼吸、心肺复苏、抢救……当晚，多个科室的主任、副主任参与了抢救。然而，经过数小时的抢救，熊某还是去世了。

对于熊某的死亡，医院的结论是：手术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。

熊某的丈夫王某不太认可医院的结论，一位朋友的话更让心生疑惑的他无比震惊。这位朋友是国内知名的心脑血管专家，现任某心血管医院院长，在医院的手术室里，他见证了熊某生命中最后的时刻。

王某回忆说：“他（胡某）出来就告诉我，她没有救了，救得太晚，有几道关卡，任何一道如果堵住了都不会死。”

王某立即开始调查。他从医院复印了病历，在病历中他看到：熊某死亡时肋骨折断了，心脏、肝脏全都破了。对此，王某更加怀疑医院的死亡诊断，到底是死于肺动脉栓塞还是其他的原因？

王某还发现妻子的病历有多处被修改。明明妻子在抢救时的肋骨断了3根，可是后来的病历却找不到任何记载；明明是患者自己走着到医院去的，可院方入院情况的记载上竟然写成了坐轮椅入院。死者的死亡时间竟然有3个。临时医嘱单上记录：1月31日3点30分，尸体处理一次，显示病人已经死亡；但是在死亡志里边记录的则是4点50分，抢救无效，呼吸、心跳停止；而在证明妻子死亡的心电图上，心跳呼吸停止的时间则是6点53分。

王某统计了一下，病历被修改了大概10余处。

王某和律师逐一上网去查病历当中出现的医生和护士的资质，结果发现：负责观察、诊疗、抢救熊某的三名主治医生都是医学院的在校学生，都还没有取得医师资格，而且多处医嘱和病程记录都没有指导医生的签字确认。

双方协商未果，熊某的丈夫王某、母亲管女士将医院告上法庭，索赔死亡赔偿金等540余万元。

法庭科学技术鉴定所出具医疗过错鉴定，结论称：医院存在医疗过失，与熊某死亡之间有因果关系。

北京市一中院判决医院赔偿王某和管女士75.4万余元。

再之后，市高院对此案作出终审判决，认为医院的医疗过失和死者的死亡存在因果关系。所以最后确认医院存在医疗过失，应该认定民事过错，由相应的医疗机构承担民事责任。最后以医院赔偿死者家属75.4万余元将此案终结。

焦点问题分析

本案很关键的一条诉讼，就是关于参与观察、诊疗、抢救的三名实习医生的医疗行为是否为非法行医的问题。

《医学教育临床实践管理暂行规定》和《执业医师法》都明确提到了一点，就是医学生和试用期医学毕业生可以参与医学教育临床诊疗活动，但必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，并且有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

医院有所疏忽。三位参与治疗、抢救的医学生的医疗行为并不一定是没有上级医生的指导，但是在有关诊疗的文字材料上的确没有发现上级医师对他们指导的签字，这一点违反了卫生部的有关规定，确实是个极大的漏洞。所以才有后来北京市卫生监督所就该医院的违法行为下达的《卫生监督意见书》，责令其整改的指示。

那么，这三位实习医生能否算是“非法行医”呢？

我国刑法第336条第一款规定了非法行医罪，即“未取得医师执业资格的人非法行医，情节严重的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处10年以上有期徒刑，并处罚金。”2008年最高人民法院下发了《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，规定了5种情形可以明确认定是非法行医，并受到刑法处罚：

1、未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的；

2、个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的；

3、被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的；

4、未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的；

5、家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。

从严格意义上说，医学生和试用期医学毕业生在医疗机构的医疗行为是医学教育中的临床实践活动，而非正式行医。刑法对于“非法行医”的具体界定，不包括医学生和试用期医学毕业生从事临床实践活动。由于医学生和试用期医学毕业生不具备非法行医的主观恶性，不能简单地将这种情况等同于“刑法上的非法行医”。

市高院依据一审期间的医疗过错鉴定结论，认定该医院在死者诊疗期间存在以下三大过失。

过失一：根据现有资料，该医院没对死者进行保守治疗，也没有详细论证手术的必要性，在选择手术治疗时表现为仓促和过度积极。

过失二：死者存在高血压、术后卧床未使用抗凝药等都是深静脉血栓形成的因素，医院应该能够预见深静脉血栓的发生，并采取相应的预防措施。但医院对此存在检测、预防和治疗等方面的缺陷，没能早期发现深静脉血栓；在出现肺栓塞时，也没能及时发现和处理，导致病情进一步加重。

过失三：在死者病情危重时，医院采取了持续胸外按压、手术取栓等抢救措施，但抢救过程中出现了肝脏和心脏破裂，这无疑促进了死者的最终死亡。

（环球医学编辑：丁好奇 ）