美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG）发布了克罗恩病（Crohn’s disease，CD）管理指南的新版本，该版本反映了自2018年上一版指南发布以来，治疗方案的选择方面取得的迅猛发展。

这些较新的治疗选择包括白细胞介素-23（interleukin-23，IL-23）抑制剂瑞莎珠单抗（risankizumab）、米吉珠单抗（mirikizumab）和古塞奇尤单抗（guselkumab）；抗IL-12/23药物乌司奴单抗（ustekinumab）；Janus激酶抑制剂乌帕替尼（upadacitinib）；以及抗整合素药物维得利珠单抗（vedolizumab）。

该指南的撰写团队由费城宾夕法尼亚大学医院炎症性肠病中心主任、医学博士Gary Lichtenstein领导。团队表示，该指南旨在通过“对已发表文献进行广泛审查，解读并整理具有科学依据的研究”，为克罗恩病管理提出“更合适方法”。

作者建议医护人员在运用临床判断时，应“将本指南与患者的需求、意愿和价值观相结合，以全面、恰当地治疗克罗恩病患者”。

撰写团队强调，该指南旨在“具有灵活性，并非仅表明唯一可接受的方法”，并建议与患者共同决策。

这份长达40页的指南于本月早些时候在线发表于American Journal of Gastroenterology，同时附有一页的重点摘要。

从诊断到手术

过去几十年间，克罗恩病的发病率稳步上升，自2018年以来，对克罗恩病患者的诊断和治疗均有进展。

指南中列出了克罗恩病管理的全部35条建议，涵盖诊断、内镜检查、药物治疗（根据疾病为轻-中重度且疾病进展风险较低或较高进行细分）、瘘管型克罗恩病、何时转诊至外科以及术后治疗（根据术后复发风险较低或较高进行区分）。

指南中提供了59个“关键概念”，涉及临床特征、自然病程、肠道恶性肿瘤、诊断、疾病修饰因素以及药物治疗和手术治疗。

作者指出，在诊断时，需考虑临床表现以及内镜、影像学、组织学和病理学检查结果。

他们建议使用粪便钙卫蛋白（临界值＞50～100 µg/g）来区分结肠的炎症性疾病和非炎症性疾病。还建议对克罗恩结肠炎患者进行常规结肠镜监测以筛查结直肠癌。

药物治疗

作者写道：“克罗恩病的药物治疗通常分为诱导治疗和维持治疗。”治疗方案的制定通常以“在治疗开始后12周内实现临床和生物标志物应答，随后实现长期无激素疾病活动控制，包括临床和内镜缓解”为目标。然而，撰写团队指出，近期才将内镜改善等客观结果纳入临床试验。

作者强调，尽早启动高级治疗是“实现最佳疗效的关键”，且在启动高级治疗前无需常规治疗失败。

对于轻-中度疾病（疾病进展风险较低），不推荐口服美沙拉嗪（mesalamine）用于诱导或维持治疗；推荐使用回肠释放型布地奈德用于诱导治疗，但不用于维持治疗；仅建议对有症状的轻度结肠型克罗恩病患者考虑使用柳氮磺吡啶。

对于中-重度克罗恩病（疾病进展风险较高），有以下建议，包括：

-推荐口服糖皮质激素用于短期诱导缓解，但不用于维持治疗。

-不推荐硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤用于诱导缓解，但推荐用于维持缓解，且在开始治疗前需进行硫嘌呤甲基转移酶检测。然而，鉴于硫嘌呤单药治疗的不良反应情况，应考虑使用更新、更安全的维持治疗药物。

-建议使用甲氨蝶呤维持无激素缓解。

-推荐使用抗肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）药物（静脉注射英夫利昔单抗；皮下注射阿达木单抗或培塞利珠单抗）进行诱导和维持治疗；皮下注射英夫利昔单抗仅用于维持治疗；治疗前应检查结核和乙型肝炎状态。

-维得利珠单抗、乌司奴单抗、乌帕替尼、古塞奇尤单抗、米吉珠单抗和瑞莎珠单抗均可作为诱导和维持治疗的选择。

对于瘘管型克罗恩病，推荐英夫利昔单抗、阿达木单抗、抗生素、乌帕替尼、维得利珠单抗或乌司奴单抗作为诱导缓解的治疗选择。

转诊至外科

关于何时转诊至手术，作者建议，对于腹腔脓肿直径＞2cm的患者，应进行引流和抗生素治疗。对于有症状的纤维狭窄性肠梗阻或腹腔脓肿的患者，应考虑进行手术治疗。

对于术后达到缓解的患者，建议在术后6～12个月进行结肠镜检查，以评估早期复发的克罗恩病。

对于术后复发风险较低的患者，可进行观察。对于术后复发风险较高的患者，建议在切除术后不久开始高级治疗，可使用抗肿瘤坏死因子药物或维得利珠单抗。术后复发风险较高的患者包括吸烟者、有穿透性疾病者和既往克罗恩病切除史患者。

该指南还强调了处理疾病修饰因素的重要性，包括非甾体抗炎药的使用、吸烟、饮食以及压力、抑郁和焦虑的管理。

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