19岁男性，急性起病。主要症状为阵发性咳嗽、咳黄黏痰、咯血，伴低热。实验室检查显示中度贫血，尿常规见蛋白尿、血尿。胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影。该患者入院前经抗感染治疗（美洛西林舒巴坦）症状无改善，仍咳嗽、咳痰、咯血。该患者所患何病？如何治疗？

一、病情摘要

1.基本情况

男性患者，19岁，以“咳嗽、咳痰9天，咯血8天”为主诉，于2016年11月入院。入院前9天，患者无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，无发热、胸痛、咯血、气促，无眼睑及双下肢水肿，未予诊治。8天前，患者出现咯血（咳鲜红色血痰，每次约3ml，每天10余次）、低热（体温最高达37.5℃），伴活动后气促、乏力，于当地医院就诊。X线胸片提示双肺感染性病变，考虑为肺部感染。采用美洛西林钠舒巴坦抗感染治疗后，患者症状无改善，以“咯血原因待查”住院继续治疗。入院后相关检查显示：尿蛋白（++），尿隐血（+），尿微量白蛋白1300mg/L，血红蛋白63g/L，血尿素氮6.5mmol/L，血肌酐114μmol/L，提示为肺出血肾炎综合征可能性大。

2.既往

身体健康，无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病及其他家族病史。

3.入院查体

体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压105/72mmHg，SpO₂ 99%（FiO₂ 29%）。神志清楚，呈贫血貌，双侧眼睑无水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，可闻散在细湿啰音。心律齐，无杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

4.入院前检查

胸部CT示双肺弥漫性斑片、大片渗出性病变，以磨玻璃影为主，部分形成实变，双下肺病灶更为明显，可能有肺出血（图1）。

5.初步诊断

咯血待查，抗肾小球基底膜肾炎可能。

图1胸部CT表现

引自：内科疑难病例解析.第1版.ISBN:978-7-117-26559-1.主编:朱鹏立 陈愉生

二、诊治过程

【病例特点】

1.一般情况

患者为年轻男性，急性起病。

2.主要症状和体征

阵发性咳嗽、咳黄黏痰、咯血，伴低热、贫血貌；双肺可闻散在湿啰音。

3.实验室检查

中度贫血，尿常规见蛋白尿、血尿。

4.影像学检查

胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影。

5.治疗反应

入院前经抗感染治疗（美洛西林舒巴坦），患者症状无效，仍咳嗽、咳痰、咯血。

【鉴别诊断思路】

患者为青年男性，急性起病，以咳嗽、咳痰、咯血为主要表现，结合胸部CT提示双肺多发感染性、渗出性病变，实验室检查显示尿蛋白（++）、尿隐血（+++），病变累及肺、肾，考虑为肺出血肾炎综合征可能性大，需要与以下疾病相鉴别：

1.ANCA相关血管炎

多见于老年人，可多系统受累，血清学检查显示ANCA阳性，肾脏病理检查可见新月体肾炎表现、寡免疫复合物沉积。

2.血栓性微血管病

例如微血管病性溶血性贫血，表现为血小板减少，外周血涂片可见破碎红细胞。肾脏病理检查可见内皮细胞肿胀，内皮下增宽，内含疏松物质，小动脉管腔狭窄，血栓形成。

3.过敏性紫癜性肾炎

患者有药物、食物过敏史，临床表现为皮肤紫癜、关节痛、腹痛、黑便，血清学检查可见IgA升高，肾脏病理表现以IgA沉积为主。

4.系统性红斑狼疮

多见于青年女性，可有多系统受累。血清学检查可见ANA、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，C3水平下降；肾脏病理检查，免疫荧光常呈“满堂亮”。

综上所述，本例患者目前咯血、贫血、蛋白尿原因不明确，需要进一步完善相关检查（包括肾活检病理），以明确肾脏情况。

【诊治措施】

1.入院后相关检查

（1）一般检查

血常规：WBC 6.5×10⁹/L，N% 81.3%，Hb 63g/L，PLT 382×10⁹/L。生化：总蛋白50g/L，白蛋白37g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐114μmol/L。BNP 61.4pg/ml，肌钙蛋白I 0.01ng/ml。尿常规：蛋白质（++），隐血（+++）。24小时尿蛋白3.136g。

（2）免疫相关检查

体液免疫：IgG 6.21g/L，其余指标正常；C3、C4正常；自身抗体：抗肾小球基膜（glomerular basement membrane，GBM）抗体（++），ANA、pANCA、cANCA、dsDNA均阴性。

（3）感染相关检查

血沉25mm/h；CRP 2.84mg/L。降钙素原、NAP积分、T-SPOT、TORCH、真菌、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV、梅毒、痰病原检测（包括普通细菌、真菌、抗酸染色）均阴性。

（4）双肾B超

左124mm×45mm，右90mm×36mm；包膜完整，皮质、髓质分界清，实质与肾窦分界清；肾窦未见明显分离，其内未见明显异常回声。

（5）肾脏病理（图2）

提示新月体性肾小球肾炎。

光镜：可见9个肾小球，其中3个存在细胞性新月体形成；轻-中度肾小球系膜增生，基底膜未见明显病变；肾小管上皮细胞变性，轻微萎缩（5%）；肾间质灶性单个核细胞及中性粒细胞浸润；动脉未见明确病变。

免疫荧光：IgA（++）颗粒状沉积于系膜区；IgG（++）呈线状弥漫分布于基底膜，IgM、C3、C1q荧光检测均为阴性。

电镜：肾小球毛细血管内皮细胞明显空泡变性，个别管腔内可见红细胞聚集，毛细血管袢开放，足突节段性融合，系膜细胞和基质增生，系膜区可见电子致密物沉积。

图2肾脏病理表现

光镜下见细胞新月体形成，IgG沉积于肾小球毛细血管袢，IgA呈颗粒状沉积于系膜区；电镜下见电子致密物沉积于系膜区A. HE染色，×400；B. HE染色，×200；C. HE染色，×200；D.电镜，×100 000

引自：内科疑难病例解析.第1版.ISBN:978-7-117-26559-1.主编:朱鹏立 陈愉生

2.入院后相关治疗

予甲泼尼龙1000mg/d冲击治疗3天后，续予甲泼尼龙80mg/d。冲击治疗后患者仍咳嗽、咯血。复查提示肾功能急速下降（尿素氮20.7mmol/L，肌酐363μmol/L，尿酸508mmol/L）。结合肾脏病理结果，予以血浆置换治疗4次，之后再次给予甲泼尼龙1000mg/d冲击治疗3天，续予泼尼松60mg/d（口服）、环磷酰胺1.0g（1次），后予环磷酰胺1.0g/m²（共6g）。治疗后复查胸部CT，提示双肺磨玻璃影较前消散（图3）。

图3胸部CT表现

提示双肺散在渗出性病变，病灶较前有所吸收

引自：内科疑难病例解析.第1版.ISBN:978-7-117-26559-1.主编:朱鹏立 陈愉生

3.最后诊断

抗肾小球基底膜病。

【临床转归】

经上述治疗，患者咯血停止，咳嗽、咳痰症状较前明显减轻，体温恢复正常，24小时尿量约为2000ml，双肺听诊未闻干、湿啰音。复查显示：血常规：Hb 71g/L；肾功能：尿素氮7.4mmol/L，肌酐164μmol/L；抗肾小球基膜抗体阴性。胸部CT提示双肺磨玻璃影较前消散。半年后随访，患者尿常规、肾功能、胸部CT表现均正常。

【临床难点】

抗肾小球基底膜（GBM）肾炎的临床主要表现为Ⅰ型急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）和/或肺出血（肺出血-肾炎综合征），起病急，进展快，病情凶险，未经及时治疗者病死率可达96%。肺出血合并肾小球肾炎患者部分仅表现为咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，易被误诊为肺部感染，故及时完善各项免疫学指标检测，尽早行肾活检，对于明确诊断、判断病情及评估预后具有重要意义。

三、点睛析评

抗GBM病是以急进性肾炎、肺出血、存在抗GBM抗体为特征的器官特异性疾病。它是一种自身免疫性疾病，患者首先产生作用于基底膜Ⅳ型胶原a3链上的非胶原区域的自身抗体，激活补体，引起中性粒细胞依赖的炎症反应。抗GBM病的临床表现包括肺肾综合征、抗GBM肾小球肾炎、抗GBM肺炎。该病的诊断标准为在血清或肾组织中检测到抗GBM抗体。抗GBM抗体主要为IgG型，偶见IgA或IgM型。肾活检免疫荧光可见IgG沿GBM线样沉积是抗GBM病的特征性表现，多数患者伴有C3沿GBM线样或颗粒样沉积。光镜下多见为新月体性肾炎表现。抗GBM病可同时伴发其他免疫复合物介导的疾病，如膜性肾病、IgA肾病、紫癜相关性肾炎、膜增生性肾小球肾炎等。

本例患者为青年男性，临床表现为急进性肾炎综合征、血清抗GBM抗体阳性，免疫荧光见IgG呈线状弥漫分布于基底膜，IgA颗粒状沉积于系膜区，电镜下见系膜区电子致密物沉积，光镜下见细胞性新月体，最终诊断为抗GBM肾炎合并IgA肾病。

IgA肾病和抗GBM病连续或同时发生很少见。现有文献报道的5例患者的共同特点为：血清中抗GBM抗体阳性，ANCA阴性；肾活检病理光镜下见急性新月体肾炎表现，免疫荧光发现系膜区均有IgA的沉积。另外，其中3例有IgG在GBM沉积，2例有IgA在GBM沉积，1例有IgM在系膜沉积；3例入院时肌酐水平已达到尿毒症期，经过免疫抑制剂和透析治疗肾功能无明显改善；2例经过激素和免疫抑制剂、血浆置换联合治疗，肾功能有所改善。本例患者住院期间曾出现肾功能进行性下降、急性肾损伤，经大剂量糖皮质激素、环磷酰胺冲击治疗及血浆置换联合治疗，抗GBM抗体转阴，肾功能改善，血肌酐水平基本恢复正常。对于此类患者，宜早期进行ANCA及抗GBM抗体等相关检查，及时行肾穿刺活检术获得病理结果明确诊断，积极行血浆置换联合大剂量糖皮质激素冲击、环磷酰胺等治疗，有助于挽救肾功能、改善肺部损害。