中年女性，慢性病程，急性加重。以多关节肿痛确诊类风湿关节炎，此次以头痛伴有肢体活动障碍为主要临床表现。化验抗磷脂抗体阳性，影像学示脱髓鞘病变、颅内静脉窦血栓形成。如何诊治？

【病历摘要】

患者，女，50岁，因“多关节肿痛5年，头痛、肢体活动障碍6天”入院。

患者5年前无明显诱因出现多关节肿痛，累及双侧掌指关节，近端指间关节，腕、肘、肩、膝、踝关节，伴晨僵大于1小时，类风湿因子及抗CCP抗体明显升高，外院诊断为“类风湿关节炎”，予泼尼松10mg qd、来氟米特10mg qd、甲氨蝶呤7.5mg qw，上述症状好转，逐渐停用泼尼松、来氟米特及甲氨蝶呤。

6天前患者睡觉时突发左枕后剧烈疼痛，伴头晕，当时血压156/100mmHg，无恶心、呕吐，次日晨起后发现四肢运动障碍，抬腿及蹲起明显受限，伴发热，体温最高40℃，伴畏寒、寒战，以夜间发热为主，物理降温后可降至37.5℃，当地医院行颅脑磁共振示左侧侧脑室旁阴影，现为求进一步诊治收入我科。

病程中有可疑雷诺现象（双手指端皮温变低、遇冷变紫），有反复舌缘溃疡，无光过敏、盘状红斑、脱发，无口干、眼干、猖獗龋齿、腮腺肿大，无肌痛，食欲尚可，睡眠差，小便正常，无尿频、尿急、尿痛，无夜尿增多，无肉眼血尿、尿中泡沫增多，大便正常，体重未见明显变化。

既往史：患者5年前诊断为高血压未规律治疗；2年前确诊为特发性嗜酸性粒细胞增多症，一直应用醋酸泼尼松、环磷酰胺治疗；1年前诊断为糖尿病，未规律治疗。3个月前左足底皮肤破溃后一直未愈，逐渐形成直径约3cm脓包，1天前在我院门诊行切开清创术，并予依替米星及奥硝唑抗感染治疗。

【入院查体】

T 38.4℃，HR 92次/min，R 20次/min，BP 120/70mmHg。骶尾部可见一0.5cm×1.5cm皮肤破溃，右臀部可见多处皮肤破损，部分结痂，无渗液，左足背敷料覆盖，双手指端皮温低，远端皮肤发绀，以右手显著，掌侧可见绿豆大小暗红色皮疹，突出皮面，压之不褪色，左手MCP 2～3、5、PIP 2～3、右手MCP 1～5、PIP2、4～5、DIP 2～5、双腕、肘、肩、膝、踝关节压痛，双踝关节肿胀，均有屈伸活动受限。双上肢肌力Ⅴ−级，双下肢肌力Ⅱ级。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢及足背有可凹性水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 11.01×10⁹/L，NE% 62.7%，EO% 9.3%，EO 1.03×10⁹/L。尿常规正常。甲状腺功能正常。肝肾功能正常，白蛋白25g/L。

免疫相关：ESR 58mm/h，CRP 381mg/L，RF 423IU/ml，IgG 20.3g/L，IgA、IgM正常，补体C3、C4正常，IgE正常。抗心磷脂抗体17.6U/ml（12周后复查23.6U/ml）。β₂糖蛋白I 10.75RU/ml。狼疮抗凝因子试验1.22（12周后复查1.33）。ANA 1∶40着丝点，ANCA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体均阴性；冷球蛋白阴性。

感染相关：PCT 3.13μg/ml；肥达反应、外斐反应、布氏杆菌凝集试验均为阴性。血培养阴性。结核T-SPOT.TB阴性，PPD试验阴性。EB病毒IgM抗体均为阴性。

脑脊液化验：压力210mmH₂O，常规外观清透，未见细胞，生化正常，墨汁染色、普通细菌涂片染色阴性。巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒及弓形虫IgM阴性。寡克隆区带：阳性，提示Ⅱ型，与血区带不同。血清抗水通道蛋白抗体（NMO-IgG/神经组织）：阳性（+++）。CSF抗水通道蛋白抗体（NMO-IgG/神经组织）：阴性。BBB通透性7.55×10⁻³。CSF髓鞘碱性蛋白13.94μg/L（<3.5μg/L），血髓鞘碱性蛋白12.44μg/L（<2.5μg/L）。

【影像学检查】

颅脑MRI：左侧侧脑室旁异常信号，脱髓鞘病变，与外院检查对比病灶缩小（图1）。

颅脑MRV：左侧横窦及双侧乙状窦内可疑充盈缺损影，静脉窦血栓形成（图2）。双下肢、双上肢静脉未见异常。超声心动图：三尖瓣轻中度反流。

 图1颅脑MRI

左侧侧脑室旁异常信号，脱髓鞘病变

引自：风湿免疫性疾病疑难病例解析.第1版.ISBN:978-7-117-28376-2.主编:栗占国 陈 适 刘燕鹰

图2颅脑MRV

左侧横窦局部显影不佳，血栓形成，左侧乙状窦及颈内静脉显影纤细。

引自：风湿免疫性疾病疑难病例解析.第1版.ISBN:978-7-117-28376-2.主编:栗占国 陈 适 刘燕鹰

【诊断】

1．类风湿关节炎

脱髓鞘病变

2．抗磷脂综合征

【诊治经过】

患者多关节肿痛，伴有RF、抗CCP抗体阳性，类风湿关节炎诊断明确。患者此次入院主要表现为头痛、肢体活动障碍，结合血液及脑脊液病原学检查、寡克隆蛋白检测、头颅磁共振扫描，除外中枢系统感染，考虑颅内脱髓鞘病变，与类风湿关节炎相关可能性大。磁共振静脉造影成像提示静脉窦血栓形成，患者间隔12周2次抗磷脂抗体阳性，考虑诊断为抗磷脂综合征。

患者类风湿关节炎合并脱髓鞘病变，治疗原发病予醋酸泼尼松片30mg qd，拟逐渐减量，联合环磷酰胺100mg qod（隔日1次），加用来氟米特10mg qd控制关节症状。患者入院发热，具有皮肤感染表现，经过抗感染治疗症状好转。患者头痛为主要临床表现，完善腰椎穿刺提示脑脊液压力明显升高，结合头颅MRV考虑与静脉窦血栓相关，予甘露醇对症降颅内压，并加用抗凝治疗，患者头痛症状逐渐好转。出院半年随访，患者无头痛症状，关节肿痛、四肢肌力症状稳定，糖皮质激素逐渐减量，来氟米特加量至20mg qd，复查头颅MRI脱髓鞘病变病灶较前缩小。维持抗凝治疗，拟抗凝治疗1年后复查影像学检查，神经内科随诊，酌情调整。

【病例评析】

该患者类风湿关节炎诊断明确，此次因头痛、四肢活动障碍等神经系统症状为主要表现，同时伴有发热，有头颅MRI异常病灶，其诊断成为难点。一方面患者发热、具有皮肤感染病灶，长期应用糖皮质激素联合免疫抑制剂，是免疫功能受损人群，对此中枢神经系统感染是需要首先考虑的；另一方面，脑血管病、颅内占位病变需进一步除外。更重要的是，患者存在可疑雷诺现象，需要考虑结缔组织病特别是抗磷脂综合征、血管炎、系统性红斑狼疮等均可导致中枢神经系统损害。经过细致的检测排除感染，完善自身抗体如抗心磷脂抗体等检测，脑脊液免疫损伤相关蛋白阳性，考虑患者中枢神经系统主要存在两方面问题：静脉窦血栓及脱髓鞘病变。

抗磷脂抗体阳性可出现在多种免疫疾病及肿瘤疾病中，我科曾有研究在类风湿关节炎患者中抗磷脂抗体阳性率可达44.7%，部分患者可有相应临床表现，确诊为抗磷脂综合征。本例提示自身免疫性疾病患者如出现血栓性疾病，需完善抗磷脂抗体检测，明确有无抗磷脂综合征。

脱髓鞘病变可与多种自身免疫疾病伴发，系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、硬皮病等弥漫性结缔组织病均有报道，类风湿关节炎亦有个案报道，治疗以免疫抑制为主。该患者经过治疗，症状明显改善，复查影像学提示左侧脑室旁异常信号缩小。

该病例提示同一患者可出现多种免疫学异常，并且合并多种中枢神经系统病变或其他系统疾病，充分体现风湿病涉及多学科，需全面评估病情，细致地进行鉴别诊断，强调综合治疗。

本例启示

类风湿关节炎伴脱髓鞘病变，合并抗磷脂综合征，临床相对少见。

抗磷脂综合征血栓部位可为颅内静脉窦血栓首发。

中枢神经系统受累需与感染、免疫性疾病、脑血管病及肿瘤等相鉴别。

同一例患者可出现多种自身免疫异常及多重中枢神经系统病变。