冠心病男性同时服用硝酸酯类和磷酸二酯酶-5抑制剂 死亡风险或增加
2024-04-08
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与心肌梗死(MI)后不治疗勃起功能障碍(ED)相比,磷酸二酯酶-5抑制剂(PDE5i)治疗ED与死亡率较低相关。关于PDE5i治疗与硝酸酯类药物对死亡率的影响,结果相互矛盾。
 
2024年1月,瑞典学者发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究,考察了联合使用硝酸酯类和PDE5i的冠心病患者的死亡风险。
 
PDE5i和硝酸酯类药物联合用药 有待探究
 
治疗ED最常见的药物是PDE5i。然而,在心血管疾病(CVD)合并ED的患者中使用PDE5i一直存在争议。几项研究表明,PDE5i对血液动力学、内皮功能障碍和氧化应激有积极影响。既往研究表明,与不治疗ED或前列腺素E1治疗(前列地尔,一种不同的ED药物)相比,PDE5i用于CVD男性患者与死亡率和心衰呈负相关。
 
PDE5i与有机硝酸酯类(硝酸酯类)同时使用是禁忌,因为硝酸酯类和PDE5i通过不同的机制均可引起低血压。尽管如此,接受这两种药物治疗的患者群体仍在增长。
 
最近一篇综述详细讨论了PDE5i治疗在CVD中的作用。根据临床指南,建议医生不要同时使用硝酸酯类和PDE5i。尽管如此,丹麦最近的一项研究表明,随着时间的推移,硝酸酯类合并PDE5i的处方增加,不良事件的风险没有增加。此外,在美国一项针对ED受试者的大型研究中,与仅处方硝酸酯类的男性相比,同时服用PDE5i和硝酸酯类处方与CVD事件风险增加无关。
 
由于对PDE5i的需求很高,且CVD患者开具PDE5i处方的潜在风险证据不足,因此需要更多知识来支持服用硝酸酯类药物的人群中有关PDE5i的临床决策。
 
队列研究:冠心病男性同时使用PDE5i和硝酸酯类药物或增加死亡风险
 
发表在《J Am Coll Cardiol》的本研究,旨在考察硝酸酯类药物治疗的稳定型冠状动脉疾病男性中,PDE5i治疗与心血管结局的相关性。
 
使用瑞典患者登记和处方药登记,纳入了2006~2013年有既往MI或血运重建且在6个月内被开出2张硝酸酯类处方的男性。暴露定义为至少2张任何PDE5i处方。进行多变量Cox比例风险回归,估计全因、心血管和非心血管死亡率、MI、心衰、心脏血运重建和主要心血管事件(MACE)的HR和95%CI。
 
总共有55777名男性接受硝酸酯类治疗,5710名男性接受硝酸酯类和PDE5i治疗。PDE5i与硝酸酯类联合使用与更高的死亡率(HR:1.39;95%CI:1.28~1.51)、心血管死亡率(HR:1.34;95%CI:1.11~1.62)、非心血管死亡率(HR:1.40;95%CI:12.7~1.54)、MI(HR:1.72;95%CI:1.55~1.90)、心衰(HR:1.67;95%CI:1.48~1.90)、心脏血运重建(HR:1.95;95%CI:1.78~2.13)和MACE(HR:1.70;95%CI:1.58~1.83)相关。
 
在稳定型冠状动脉疾病男性患者中,PDE5i与硝酸酯类药物联合使用可能会增加心血管发病和死亡风险。在为使用硝酸酯类药物的心血管疾病患者开PDE5i处方之前,有必要仔细考虑以患者为中心。
 
为使用硝酸酯类药物的CVD患者开PDE5i处方之前需谨慎考虑
 
在这项来自瑞典的全国性、观察性队列研究中,超过60000名男性处方硝酸酯类,PDE5i治疗与所有研究结局的相对风险增加相关:全因、心血管和非心血管死亡、MI、心衰、血运重建和MACE。然而,PDE5i给药后28天的事件数量很少,发病率低于仅服用硝酸酯类的受试者,这表明任何事件的直接风险都很低。
 
ED影响全世界很大一部分男性,并与年龄较大相关。ED也可能是动脉粥样硬化的早期迹象,并可能代表未来CVD风险。CVD和ED有相似的风险因素,在一定程度上也有相同的病理生理学潜在机制,如内皮功能障碍和炎症。一些研究表明,治疗ED可能对CVD有益,甚至降低未来CVD风险。
 
ED的一线治疗是PDE5i。PDE5i,如西地那非,作为诱导动脉血管舒张的一种方式,会损害环磷鸟嘌呤核苷(cGMP)的分解代谢。另一方面,用有机硝酸酯类治疗心绞痛会增加cGMP的产生,导致血管舒张。PDE5i降解的减少与硝酸酯类产量的增加相结合,从而导致cGMP对血管舒张的相加作用。这就是为什么如果一个人服用硝酸酯类,PDE5i是禁忌。
 
既往基于与本研究相同的瑞典全国性数据的研究表明,PDE5i可能是CVD受试者健康更佳的标志。本研究发现,在使用硝酸酯类药物的CVD男性中,随着时间的推移,同时使用PDE5i会导致发病率和死亡率的HR显著增加。然而,在分配PDE5i的28天内,这种风险未增加。这一结果符合当前指南,建议为使用硝酸酯类药物的CVD患者开PDE5i处方之前进行考虑。此外,处方硝酸酯类的患者开始PDE5i治疗的决定,需要基于每个患者的目标和价值。
 
 
 
(选题审校:闫盈盈  编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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参考资料

J Am Coll Cardiol. 2024 Jan 23;83(3):417-426.

Risk of Death in Patients With Coronary Artery Disease Taking Nitrates and Phosphodiesterase-5 Inhibitors

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38233015/

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