计划阴道分娩时 口服阿奇霉素能否减少母婴脓毒症或死亡?
2023-11-29
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阿奇霉素的使用减少了计划外剖宫产女性的母体感染,但其对计划阴道分娩女性的影响尚不清楚。分娩时口服剂量的阿奇霉素能否减少母婴脓毒症或死亡,还需要数据。

 

2023年3月,发表在《N Engl J Med》的一项多国、安慰剂对照、随机研究,对上述问题展开分析。

 

围产期孕产妇感染对母婴均不利

 

围产期的孕产妇感染,特别是脓毒症,占孕产妇死亡的10%,是全球孕产妇死亡的三大原因之一。感染导致的死亡比例随着时间的推移而增加,而出血和先兆子痫等原因导致的死亡保持稳定或下降。新生儿脓毒症占新生儿死亡的16%,是新生儿死亡的第三大常见原因。此外,产妇感染会增加新生儿脓毒症的风险。

 

世界卫生组织(WHO)和其他组织已将减少孕产妇脓毒症列为优先事项,以降低孕产妇死亡风险。这些努力包括评估正在分娩的女性使用预防性抗生素的情况。在一项分娩期间辅助静脉阿奇霉素预防剖宫产分娩的随机研究中,研究人员发现,阿奇霉素组的产妇感染发生率比安慰剂组低50%,花费也更低。因此,美国和其他地区现在建议在分娩期间接受剖宫产的女性使用辅助阿奇霉素预防。在另一项研究中,在冈比亚计划阴道分娩的女性中,产时单次口服阿奇霉素2g可以减少产妇和新生儿感染。

 

单次口服阿奇霉素有利于产妇但对新生儿几乎无影响

 

发表在《N Engl J Med》的该项研究中,研究人员将妊娠28周或以上临产并计划阴道分娩的女性,随机分配至单次口服阿奇霉素2g组或安慰剂组。两个主要结局指标是产妇脓毒症或死亡的复合结局以及死产或新生儿死亡或脓毒症的复合结局。中期分析中,考虑到产妇利益,数据和安全监测委员会建议停止研究。

 

共有29278名女性接受了随机分组。阿奇霉素组产妇脓毒症或死亡的发生率低于安慰剂组(1.6% vs 2.4%),相对风险为0.67(95% CI,0.56~0.79;P<0.001),但死产或新生儿死亡或脓毒症的发生率相似(10.5% vs 10.3%),相对风险为1.02(95% CI,0.95~1.09;P=0.56)。

 

产妇主要结局的差异似乎主要是由脓毒症的发生率引起的(阿奇霉素组为1.5%,安慰剂组为2.3%),相对风险为0.65(95% CI,0.55~0.77);两组中任何原因的死亡发生率为0.1%(相对风险为1.23;95% CI,0.51~2.97)。

 

新生儿脓毒症发生率分别为9.8%和9.6%(相对风险,1.03;95% CI,0.96~1.10)。两组死产发生率为0.4%(相对风险,1.06;95% CI,0.74~1.53);两组新生儿在出生后4周内死亡的发生率均为1.5%(相对风险,1.03;95% CI,0.86~1.24)。阿奇霉素与不良事件的更高发生率无关。

 

在计划阴道分娩的女性中,与安慰剂相比,单次口服阿奇霉素可显著降低产妇脓毒症或死亡的风险,但对新生儿脓毒症或死亡几乎没有影响。

 

常规添加阿奇霉素的潜在危害引发担忧

 

需要接受治疗以预防1例孕产妇死亡或脓毒症的女性人数为125人;需要对相同数量的患者进行治疗以预防1次产妇脓毒症事件。此外,除了非洲的潜在获益大于亚洲外,获益似乎没有因亚组而异,包括感染风险状况。

 

该项研究结果与美国一项大型研究和其他研究的结果一致,这些研究涉及在剖宫产并接受常规抗生素治疗的女性中使用阿奇霉素。在美国的研究中,与安慰剂相比,使用阿奇霉素可降低产妇感染的发生率(包括子宫内膜炎和伤口感染的风险降低50%),并可减少再次入院或计划外治疗就诊,但不会影响新生儿结局。

 

该项研究对产妇获益的发现也与两项纳入计划阴道分娩的分娩女性的小型研究结果一致:一项研究纳入喀麦隆的高危女性,另一项纳入冈比亚不考虑风险的女性。与其他研究相比,冈比亚研究还表明,阿奇霉素在预防新生儿感染方面具有潜在的获益。这种差异可能是由于冈比亚研究将新生儿皮肤感染纳入关键结局,并且在日常治疗中使用抗生素的频率低于上述研究。尽管绒毛膜羊膜炎在上述研究人群中很罕见,但观察到的孕产妇和新生儿感染的发生率与既往研究和全球调查的估计值一致。

 

在阴道分娩中添加常规阿奇霉素的潜在危害包括抗微生物耐药性增加、产妇或新生儿微生物组变化的影响以及药物副作用和成本。非洲以外地区抗生素使用的高流行率增加了这些担忧。尽管现有的研究尚未显示单一剂量的阿奇霉素与耐药性生物体的持续携带或耐药性感染的增加之间存在显著相关性,但还需要更多的长期数据来了解阴道分娩中口服阿奇霉素预防的常规使用与大环内酯类耐药性模式及其对微生物组的后续影响之间的相关性。

 

两个研究组的不良反应相似。没有观察到心源性猝死,这与其他单剂量阿奇霉素研究和育龄女性研究的结果一致。在阿奇霉素组观察到更多的幽门狭窄病例,这一发现值得进一步监测,但这些病例在两组中都很罕见,发病率低于预期的背景发病率。既往的数据表明,产后使用阿奇霉素会增加风险,而不是产前使用。对影响阿奇霉素效果的因素及其实施的研究,可能会进一步为该项研究结果的可推广性提供信息。

 

 

 

(选题审校:应颖秋  编辑:常路)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)


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参考资料

N Engl J Med. 2023 Mar 30;388(13):1161-1170.

Azithromycin to Prevent Sepsis or Death in Women Planning a Vaginal Birth

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36757318/

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