住院的2型糖尿病患者，推荐的用药方案是基础推注+补充胰岛素。其实这一方案是照搬了1型糖尿病门诊的治疗，合理性有待验证。
 
2022年10月，美国学者发表在《Diabetes Care》的一项随机临床研究提示，中度高血糖的患者，补充胰岛素治疗或不用那么积极。
 
照搬1型糖尿病的治疗方案有改善空间
 
住院患者的高血糖是死亡的独立预测因素，会增加住院时间和并发症，如手术部位感染。建议将基础推注（basal bolus）+补充胰岛素方案（包括每日一次长效胰岛素、餐时速效胰岛素以及补充速效胰岛素以纠正高血糖）用于治疗入住普通内科和外科病房的2型糖尿病患者的高血糖。已经证明，基础推注+补充胰岛素方案可降低住院2型糖尿病患者并发症发生率。
 
基础推注胰岛素方案辅以灵活补充，来自1型糖尿病门诊治疗原则，以复制生理性胰岛素反应。然而，住院2型糖尿病患者的胰岛素分泌可能有所不同，可能不需要与1型糖尿病患者相似的治疗方案。尽管指南建议使用基础推注+灵活注射胰岛素，但基础推注方案的使用不足。对于2型糖尿病患者，在基础推注胰岛素方案中添加补充胰岛素，可以改善血糖控制，但额外的胰岛素剂量计算/注射可能增加治疗负担，并且在使用基础推注胰岛素方案的研究中发现16%～40%相关医源性低血糖。
 
需要在推注胰岛素的基础上添加补充胰岛素的血糖水平阈值，尚不清楚。既往研究使用血糖（BG）水平＞140 mg/dL这一阈值来补充胰岛素，这可能解释了医源性低血糖的原因。研究者发现，对于接受基础推注胰岛素方案的非ICU住院2型糖尿病患者，睡前非强化补充胰岛素，不会改变空腹血糖或平均每日血糖水平。
 
最新研究：中度高血糖 较低强度补充胰岛素不大影响血糖控制
 
发表在《Diabetes Care》的该项非劣效性、随机对照试验，考察了接受基础推注胰岛素方案的患者，餐前和睡前接受和不接受灵活胰岛素注射，其血糖控制是否相似。
 
接受基础推注胰岛素治疗的入院时血糖（BG）为140～400 mg/dL的2型糖尿病患者，被随机分为餐前和睡前强化（纠正BG＞140 mg/dL，n=108）或非强化（纠正BG＞260 mg/dL，n=107）快速灵活胰岛素注射组。两组在BG＞260 mg/dL时接受等量的灵活胰岛素注射。
 
主要结局为住院期间各组的平均每日BG水平差异。
 
非强化组的平均每日BG不劣效于强化组，等效界值为18 mg/dL（强化组172±38 mg/dL vs非强化组173±43 mg/dL，非劣效性P=0.001）。
 
70～180 mg/dL、＜70或＜54 mg/dL（低血糖）或＞350 mg/dL（严重高血糖）的目标BG读数比例，或总体、基础或膳食胰岛素剂量，没有差异。
 
非强化组（n=36[34%]）接受灵活胰岛素注射的受试者显著少于强化组（n=98[91%][P＜0.0001]），而接受灵活胰岛素注射的组间，灵活胰岛素剂量没有差异（强化组7±4单位/天vs非强化组8±4单位/天，P=0.34）。
 
因此，在中度高血糖（BG＜260 mg/dL）、采用最佳基础推注胰岛素方案的非ICU住院2型糖尿病患者中，较低强度的灵活胰岛素注射不会显著影响血糖控制。
 
简化胰岛素方案优点多多
 
该项随机对照研究旨在确定基础推注方案治疗的2型糖尿病住院患者中，广泛使用的补充速效胰岛素校正高血糖的安全性和疗效。
 
研究结果表明，对于BG 140～260 mg/dL患者，每日主动滴定基础推注胰岛素治疗，使用速效胰岛素补充/校正血糖没有额外获益。与更强化的补充胰岛素（BG＞140 mg/dL[7.8 mmol/L]）（当前治疗标准）相比，使用非强化的补充胰岛素（BG＞260 mg/dL[14.4 mmol/L）血糖控制非劣效。
 
尽管接受补充胰岛素的非强化补充组受试者人数较少，但组间血糖控制无差异。此外，在BG水平140～260 mg/dL（7.8～14.4 mmol/L）的受试者组中，尽管非强化组未接受任何补充胰岛素，但平均每日BG没有差异。对于BG＜260 mg/dL患者该研究结果对目前使用的基础推注胰岛素+补充灵活胰岛素注射的治疗方案提出质疑。
 
大量证据表明，住院患者高血糖与死亡率、发病率、住院时间和费用增加相关。RCT和观察研究表明，与仅灵活胰岛素注射相比，基础推注胰岛素方案治疗与结局改善相关。因此，国际指南建议使用基础推注+餐前和睡前灵活补充胰岛素注射方案。然而，基础推注+补充灵活胰岛素注射是基于1型糖尿病得出，未得到充分利用。电子血糖管理系统可能会增加依从性，但价格昂贵，与皮下胰岛素方案的使用也不尽相同。因此，简化基础推注方案，有助于增加使用基础推注胰岛素方案的依从性。
 
研究已经证明，在2型糖尿病住院患者中，对于轻度至中度高血糖，睡前非强化补充胰岛素方案不会改变血糖控制。当前研究结果表明，对于BG＜260 mg/dL（14.4 mmol/L）的2型糖尿病住院患者，白天使用非强化的灵活胰岛素注射不会改变血糖控制。基础推注+补充胰岛素的使用很复杂，需要多次计算剂量，增加护理和患者治疗负担，并与频繁低血糖相关。在BG 140～260 mg/dL的患者中，鉴于在基础推注方案的基础上补充速效胰岛素没有额外获益，因此，在最佳滴定基础推注胰岛素方案的同时，采用不太积极的补充胰岛素方案，有可能简化和减少轻度/中度高血糖患者胰岛素治疗方案的给药错误。
 
总之，该研究表明，2型糖尿病非ICU住院患者中可使用不太积极的胰岛素补充治疗中度高血糖（＜260 mg/dL[14.4 mmol/L]）。这种简化的基础推注方案，有望在不影响血糖控制的情况下更容易地实施胰岛素治疗。
 
 
 
（选题审校：门鹏  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）