临床实践中，患者的病情常常瞬息万变，每一步的救治都步步惊心。如何进行合理的临床处理，考验医生的综合业务能力。若考虑问题不够周全，可能造成难以挽回的悲剧。以下“降压过快致42岁患者脑梗死”案例，为医生敲响警钟。
 
42岁男性患者治疗后 大面积脑梗死
 
42岁男性患者，因“腹痛、腹泻1周，脱水2日”前往某医院门诊部就诊，既往高血压病史。查体：血压150/110mmHg，神志清楚，精神差，腹部饱满，脐周压痛，余（-）。初步诊断“胃炎、高血压病”。
 
治疗意见：请会诊排除外科情况，建议进一步检查，输液。
 
患者在输注泮托拉唑钠约10min后，突然呕吐出黑色粘液性胃内容物，并出现狂躁等症状。医方立即停止输液，怀疑为脑血管病、上消化道出血，给予甘露醇注射液静脉滴注，建议患者转入上级医院继续就诊，呼叫120转至外院。
 
上级医院病历记录如下：
 
主诉：腹痛1天，神志不清、失语伴左侧肢体无力2小时。现病史：于当地医院测血压150/110mmHg，给予降压药含服并输液治疗，途中患者突然出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡色物质，随后不能言语，左侧肢体活动欠佳，烦躁不安。既往：心脏病、高血压病史。
 
入院查体：血压150/84mmHg，昏睡状态，躁动，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射存在，神经查体不合作，右侧肢体可见自主活动，肌张力正常，左上肢无自主活动，左下肢疼痛刺激稍有回缩，肌张力高，左侧Babinski征（+）。
 
头部CT示左侧基底结脑梗死。入院后告知病危，入NICU行重症监护综合治疗；完善相关检查；给予改善循环、醒脑护脑、降纤维蛋白原治疗，预防应激性溃疡，抗血小板聚集以及对症支持治疗；告知患者家属其病情危重。复查头部CT示大面积脑梗死。出院诊断：右侧大面积脑梗死，高血压3级、极高危组，肺部感染，腹痛待查。
 
鉴定结果：医方在对患者诊疗过程中 降压方式欠妥
 
患方对首诊医院的诊疗行为提出质疑，经委托，鉴定中心对医方诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间的因果关系及因果关系类型进行鉴定。
 
鉴定专家通过审查医患双方提交的病历资料、影像学片，结合相关法律法规、临床诊疗护理操作规范和指南等，得出以下鉴定意见：
 
1、门诊给予抗炎、保护胃黏膜、抑酸、解痉止痛、降压等治疗措施符合患者病情的客观需要，但降压采取硝苯地平舌下含服降压快，方式欠妥，存在过错。
 
2、患者发病以后，医方给予甘露醇脱水降颅压，预防脑疝发生，符合病情需要。
 
3、根据美洛西林钠及地塞米松药品说明书，未见两者存在配伍禁忌；同时本例影像资料示一侧大面积脑梗死，对侧未见受累，且后续检查未提示存在血管内异物栓塞，故现有资料不支持药物反应产生异物引起的脑栓塞。
 
4、患者最终经影像学诊断为右侧脑梗死。发病当日影像示陈旧脑梗死灶，说明患者存在脑血管疾病基础，该类患者发生再次脑梗死的概率明显高于正常人群。
 
结合其病史及治疗经过，考虑本例脑梗死发病原因为自身基础疾病未予规范治疗，同时患者在本次发病后腹泻1周、脱水2日，导致血容量下降、血液黏稠度增高，不排除医方降压快诱发脑梗死的可能。
 
因此，其自身基础疾病未予规范治疗，本次腹泻导致血容量下降、血液黏稠度增高为发生脑梗死的病理基础和主要原因；而医方在患者就诊期间采用舌下含服硝苯地平降压，短时间内血压下降也可能是诱发脑梗死的原因之一。
 
鉴定意见：医方在诊疗过程中，存在降压方式欠妥的过错，该过错与患者发生脑梗死及其后遗症之间存在次要因果关系。
 
临床实践中，面对病情复杂的患者，如何进行合理的临床处理，考验医生的综合业务能力。
 
上述病例中，医生在处置患者时仅仅考虑了疾病的一方面，给予及时快速降压，但没有想到高血压血管硬化狭窄患者，在脱水血容量下降、血液黏稠度增高的情况下，如果血压快速下降可能会促发脑缺血而致脑梗死。
 
注意！硝苯地平不可舌下含服
 
一般来说，药物口服后，在进入体循环前，首先在胃肠道或肝脏被各种酶灭活，使进入体循环的实际药量减少，医学上称为首过效应。人的舌下黏膜中含有丰富的静脉丛，所以舌下含服药物起效较快。因此口服硝苯地平15min起效，1～2h作用达高峰，作用持续4～8h；而舌下给药2～3min起效，20min就可以达到高峰。
 
舌下含服硝苯地平因为可以迅速起效，可能导致血压在短时间内剧烈下降，会造成血流重新分布，导致重要脏器缺血，尤其会使冠脉和脑部的血液循环变差，导致心、脑等器官缺血，可能诱发严重的缺血性心脑血管事件，如心绞痛、心梗、卒中等。
 
同时还会反射性兴奋交感神经，使儿茶酚胺分泌增加，心动过速，心肌收缩力加强，心脏耗氧量增加，使已经缺血的心肌更加缺血，引起心悸、憋闷等症状。
 
早在1985年美国FDA就认为高血压患者不应舌下含服硝苯地平。美国JNC-6明确指出，舌下含服硝苯地平是“不可接受的”。《中国高血压防治指南（2009年基层版）》也指出，高血压急症患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。
 
2020年《国家基层高血压防治管理指南》也指出，“不建议舌下含服硝苯地平快速降压”，包括硝苯地平片、缓释片或控释片。对于血压≥180/110mmHg，不伴有急性并发症的临床症状时，可以口服短效降压药物治疗，如卡托普利12.5~25mg或酒石酸美托洛尔25mg口服。
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）