因病历书写引发的医疗纠纷不胜枚举。现实中，病历记录内容混乱、病历记载不完整、医师及患者签名不严谨等是常见问题。身患11种疾病的81岁老人入院10天后去世，家属质疑病历真实性，将医院告上法庭。医院最终被判担责30%，冤不冤？
 
81岁患者去世 家属发现医生签字不严谨
 
81岁高龄的女患者王某因身体不适入住某医院，入院诊断11种疾病：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、心功能六级、心率失常、心房颤动、胆囊结石伴有急性胆囊炎、原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、糖尿性肾病、泌尿系统感染。治疗10天后，王某因病情加重在医院去世，未做尸检。医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因：心力衰竭。
 
患者去世后，家属发现病历上的医生签字与实际参与治疗的医生不符，且在治疗过程中存在漏诊、延误治疗等情形，于是将医院起诉至法院，要求医院承担各项损失共计30余万元。
 
鉴定结果：电子病历不具有真实性
 
一审法院查明，王某病情加重当晚，实际治疗医生为李某，而住院病案的临时医嘱记录单中记载医生为郭某。
 
诉讼过程中，经原告申请，法院先后委托两家司法鉴定机构对医院的诊疗行为有无过错、诊疗行为与王某的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，但因病历材料不全、病历真实性存疑、未做尸检等原因，司法鉴定中心不予受理。
 
法院选定第三家司法鉴定中心，对医院电子病历真伪进行鉴定。鉴定意见认为：王某电子病历中存在书写不规范的内容，存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在患者死亡之后还有患者病情好转等查房的记录。在此电子病历中存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在修改现象，此电子病历不具有真实性。
 
医院认为，司法鉴定中心《司法鉴定许可证》载明的业务范围为声像资料鉴定，而电子病历数据不属于声像资料，其不具备相关资质，鉴定意见不应采信。在法院向医院释明后，医院书面表示“不申请患者王某的病志修改内容进行恢复鉴定”。
 
一审法院认为，经鉴定，医院的电子病历不具有真实性，推定医院在诊疗行为中存在过错。但原告未进行尸检，就诊时已是81岁高龄老人，且患有11种疾病，结合死亡证明推断的死亡原因与王某基础性疾病存在极大关联性，酌定医院承担30%的责任。
 
患方不服一审判决，提起上诉，要求医院承担全部责任。二审判决驳回上诉，维持原判。
 
强化培训 加强监督
 
医务人员应加强对《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》的学习，掌握病历在封存、修改、补记、签名等方面的书写要求，规范病历制作。
 
此外，医务人员应了解我国《侵权责任法》、《执业医师法》等法律规定，知悉提供完整真实的病历资料是院方的法定义务，是准确认定院方是否真正存在医疗过错的基础，从而增强工作的责任心。
 
卫生监管部门要加强对医院的监管，提高医疗服务工作的透明度，督促医院保障患者的知情权，发生纠纷后，及时通知医院将病历交至监管部门保管，防止医院隐藏、篡改病历等现象的发生。建立政府、行业、群众相结合的监督机制，确保医院为患者提供优质的服务。加大对医务人员违规违法行为的追究查处力度，减少医疗纠纷案件的发生。
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）