病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求。两年前，65岁的村医周善贵输注抗生素后过敏死亡，家属质疑四川省宜宾市第一人民医院伪造病历中的多处签字，起诉至法院。近日，宜宾市翠屏区人民法院一审判决医院赔偿16万余元。

老村医去三甲医院求医

周善贵长子周成刚介绍，周善贵1948年10月出生于筠连蒿坝农村，自小学习中医，在当地从事四十多年乡村医务工作。60岁那年，周善贵开始出现前列腺增生，排尿次数增多，痛苦不堪。

2014年7月20日，在子女多次劝说下，65岁的周善贵前往宜宾市第一人民医院就医。

周成刚介绍，周善贵在宜宾一医院入院后，用了3天时间做完常规检查。经宜宾一医院医生会诊，决定于24日上午做手术。23日下午进行术前准备工作，医生开具了抗生素左氧氟沙星静脉滴注的处方，用以降低周善贵的耐药性。

“7月23日下午2时许，刚输了3分钟，（父亲）出现呼吸困难、手脚乱蹬等严重不良反应。”周成刚说，他以为是液体输入太快，将滴入频率降低，却未料两分钟后周善贵呼吸停止。医生闻讯赶来抢救，当即转入重症监护室，6天后宜宾一医院确认周善贵是药物过敏。

8月4日10时许，北京301医院的专家对周善贵进行远程会诊。专家会诊3个小时后，周善贵被医院宣告死亡。

后经四川金沙司法鉴定所鉴定，周善贵系左氧氟沙星致过敏休克死亡。

周成刚称，7月23日下午4时许，也就是周善贵发生不良反应2小时后，家属便主动找到医院要求封存病历。但直到24日下午接近6时，医院才对病历进行封存。此后，家属提出病历中多处周善贵及家属的签字涉嫌伪造。

医调委确认医院有责任

死者家属称，事后曾多次前往医院维权，但协商无果。之后，死者家属向宜宾市医疗纠纷调解委员会提请调解，参与调解的宜宾二医院（三甲医院）、三医院专家合议后确认，宜宾一医院存在抗生素使用依据不充分、给过敏体质患者输液左氧氟沙星缺乏密切观察和重视、存在过快输液问题、病历仿签违反病历书写规范等，建议院方承担30%~40%的次要责任。

法院判决

对于宜宾医调委作出的结论，死者家属和宜宾一医院均不接受。2015年4月10日，死者家属将宜宾一医院告上法庭。

判决书显示：诉讼过程中，经原告依法申请，法院委托四川医科大学司法鉴定中心作出周善贵法医临床司法鉴定意见书，认定宜宾市第一人民医院在患者周善贵使用左氧氟沙星注射液进行抗感染输液中，医护人员未在严格监护下观察到患者输液早期出现过敏反应作出处置存在过失，建议医院的过失责任为30%~40%。

死者家属认为，宜宾一医院的医疗行为与周善贵的死亡之间有必然的因果关系，被告应该承担全部赔偿责任。

宜宾一医院辩称，法院对四川医科大学司法鉴定中心作出的责任参与度应按最低比例采信，才能彰显法律公平，并认为四川医科大学司法鉴定中心鉴定时偏听偏信原告在鉴定会上不真实的陈述，对经过庭前质证的病历的客观记载视而不见，随意断定护士存在过错，不仅违反鉴定规定，还是对医疗行业极大的不尊重。

答辩人认为该次鉴定没有外聘泌尿外科高级临床专家参与，结论不具有权威可信度与客观公正性；擅自加重了医方的责任承担。并称：“现今医患矛盾突出，社会舆论普遍倾向于保护患者利益，未平等保护医方权益、沉重打击了医生的执业积极性和服务热忱。”

该案的另一争议为，原告对病历中周善贵的签名的真实性有异议。经原告依法申请，法院委托四川求实司法鉴定所对病历进行了鉴定。鉴定机构出具的四份鉴定意见书确认，封存病历中的《住院病人授权委托书》、《宜宾市第一人民医院自费药品、特殊耗材及检查知情同意书》等四份材料上的签名并非周善贵所签。

判决书显示，宜宾一医院对此未提出反驳意见。

翠屏区人民法院审理认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因宜宾一医院对周善贵的诊疗行为有过错，尤其在病历书写中有明显过错，医疗过错行为与患者损害结果之间有因果关系，因此宜宾一医院应对周善贵死亡承担与其过错相应的赔偿责任。综合全案，对周善贵死亡由被告宜宾一医院承担38%的责任为宜。

2016年8月19日，翠屏区人民法院作出一审宣判：宜宾市第一人民医院赔偿患者家属16万余元。判决后，宜宾一医院依法提出上诉。死者家属也在法定时限内向宜宾市中级人民法院递交了上诉书。

医院必须按照相关法律规定真实、全面记录对患者诊治的整个过程。

医疗损害赔偿纠纷案件中，原始的病历资料是非常关键的证据，直接决定医疗机构是否有过错及是否承担赔偿责任。通常情况下，绝大部病历资料由医疗机构保存。如果患方有理由认为医疗机构的医疗行为有过错，可先复印病历并加盖医疗机构病案室专用章，或与医疗机构共同封存病历资料后，再与医疗机构协商谈判，尽可能减少医疗机构涂改、伪造病历之机会。患方要求共同封存病历，如果医疗机构不同意或不配合的，医疗机构应对病历资料的真实性负举证责任。

《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

（环球医学编辑：丁好奇 ）

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