一提到当前医改，大家似乎都不太满意。两会期间简直就是谁完全否定医改，谁就是大英雄。但诚实地说，医改不是考试，只要做对选择题就行了，它是一个复杂的社会工程；医改也不是应试教育，打不了双百分就要揍屁股，有问题的地方需要解决问题。客观看待医改是有效解决目前医改的前提。

2009年，中国政府把“看病难，看病贵”定义为中国当前医疗体系的主要矛盾。围绕这个核心问题，新医改提出了五大改革任务：完善全民医保制度，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。近年来，随着各项举措的不断推进，这五项改革均有不同程度的进展：全民医保制度的框架已经基本形成，基本药物制度不断调整，基层医疗机构硬件设施得到改善，中国居民享受到了免费基本公共卫生服务，公立医院改革由点到面、由浅入深。

完全肯定和否定 都不符合事实真相

回顾这一轮医改脉络，医疗体系改革其实只是撕开了一个口子。这个口子是指全民医保制度的建立——资金不断投入社会保障领域，个人自掏腰包比例不断降低。同时，社会对医疗卫生的投入不断加大。然而，沿着这个方向走，我们会发现医疗改革遇到的挑战越来越大。

一方面，公立医院的红利期已经结束。依靠过去粗放型的资金投入已不能压制更多深层次的问题。另一方面，我国人口红利的时代已经结束，老年人的数量将会在未来几十年内井喷，现有的体系如何应对老龄化压力是必须要正视的难题。

老龄化加剧，社会疾病谱变化，医疗需求也随之变化，这些大环境对医疗体系的挑战可能是致命的。医疗体系的转型是个漫长的过程，需要十几年的时间，所以对中国来说，有前瞻性地调整医疗体系结构应该从现在就开始。以大型公立医院为核心的医疗体系无法良好地应对老龄化社会，如果医疗体系不做转型，大型公立医院会面临越来越严重的拥挤和不良医患关系，民众就医的满意度也会进一步下降。

医改不是失败了 是碰到了更难解决的问题

第一，医保资金风险加大。医保基金面临几个严重的挑战：三大保险制度分属不同部门管理，不利于统一管理资金。由于信息化设施落后，专业管理者缺少、管理部门协调等原因，医保对医院过度医疗和骗保等行为做不到“该打就打、该罚就罚”。

第二，基层医疗机构的能力和动力严重不足。基层医生的临床能力并无巨大飞跃，现有的医生不能担当起守门人的角色，又缺乏新培养的全科医生。基层医疗机实施收支两条线的财务激励制度，这种大锅饭的分配制度虽然保证了贫困地区基层医疗机构的运营，却不能体现多劳多得的分配原则，严重阻碍了服务能力较好的基层医疗机构进一步发展。

第三，公立医院的激励模式、人事制度依然没有根本改变。一是财政激励模式不当。财政补助是公立医院收入构成的重要来源之一，财政一般按编制和人头、床位等因素补助，因此公立医院更愿意通过扩大床位和人头争取资源。二是医保支付制度不当。医保是以按项目付费为主，医院多做一个项目，就能多一份收入，公立医院更趋向于过度医疗获得收入。三是薪酬激励不当。医生的劳务价值过低，往往体现在药品和耗材当中，医生更容易去开贵药、用昂贵的耗材、开过量检查。四是编制背后挂钩的利益，仍然没有去掉。

第四，药品劣币驱良币。使用质量高、价格低的仿制药是中国节约医疗开支最重要的方式。但是由于历史原因中国仿制药审批大量灌水，药品质量层次不齐，不达到原研药的效果，大规模推进仿制药一致性评价尚未开始。各地增补的基本药物目录涵盖了大量中成药。

越到深处、越触及体制的弊端 改革也就越难

表面上，医疗体系改革是在解决“看病难、看病贵”的问题，但真正的目标是建立效率高、质量好、多元化、资金可持续发展的医疗服务体系。这个目标是完全符合中国实际情况的，虽然进展非常艰难，涉及的利益链也越来越复杂，但大方向是正确的。

这就意味着，必须改革医疗供给体系。一方面是让医疗资源配置更加有效，如取消公立医院编制，实行医生自由执业。另一方面，进行住院医师规范化培训，增加更多优秀的后备军，培养更多合格医生。

我们不期望仅仅5年的医改效果，可以达到英国、美国发达国家几十年的水平，如果有人说“医改史无前例的失败”，那只能说，这是在哗众取宠。医疗体系还有弯道超车的机会，除了改变公立医院管理体制和运行机制外，更大的机会在于让医生“活”起来，在基础医疗“活”起来，在应对老龄化危机来临前，更好地让市场调配资源。

（环球医学编辑：常 路 ）

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