看病贵是医改需要解决的一个核心问题。近日，四川省重庆市政府出台药品集中采购相关政策，规定医院药品采购价低于医保支付标准或限额的部分奖励给医院，高于医保支付标准或限额的部分由医院承担。这个政策旨在通过鼓励医院压低药价，解决看病贵的问题。那么，这一招是否能奏效？

12月25日，重庆市发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的通知》称，对临床用量大、采购金额高的药品，根据其在其他省（区、市）实际购销价（中标价）和上一年度重庆药品交易所成交均价情况确定医保支付标准或限额，由医院自主竞价、议价采购。医院采购价低于医保支付标准的部分奖励给医院，高于医保支付标准或限额的部分由医院承担，以提高医院的议价动力和采购低价药的积极性。

这种鼓励医院“杀价”的政策无异于“二次议价”。政策初衷是借以挤掉药价中虚高的成分，来解决看病贵等问题。但是，在政府补贴不足的情况下，以及药品“零差价”政策的实施，医院的运营成本实际上是很高的。全国人大代表高广生透露，截止2014年底，全国8677所政府办的公立医院长期负债合计2333亿元。

根据重庆出台的规定，相对医保支付标准，医院采购价越低，获得的奖励越多，反之医院的亏损越大。在这种情况下，医院为了利润，会尽量选择价格低于标准的药品。这样一来，就可能减少医院对药品疗效的重视。或者，在必须考虑药品效果时，选择补贴少的药品，但是通过增加用量来获利。如果使用的药价高于医保支付标准，那么就有可能助长收红包、开过多检查等老问题。

医疗不仅需要考虑价格，还要考虑医疗效果。优质的药品实物质量和服务质量必然具备一定的刚性成本，而一味压低药价还能保证医疗效果不会因此而大打折扣吗？还记得我们的一些廉价药是如何消失的吗？

医院从来都有逐利的冲动，我们之前的文章中也讨论过医院的这种逐利的冲动。20世纪90年代中后期以来，我国对公立医院推行了“自主化”改革，从全额预算拨款单位转变为差额预算拨款单位，由公立医院自主经营、自负盈亏。由于政府财政投入较少，公立医院虽然名义上仍是公立的非营利性事业单位，但实质上变成了一个依靠药品出售和服务收费作为主要收入来源的营利性机构。在财政投入不足的情况下，公立医院的运营发展基本上取决于自身的经济积累，医生的收入水平与医院的经营绩效密切挂钩。这也是医院逐利的根源。

鼓励医院二次议价或者激励医院采购低价药都不能抵制医院的逐利冲动。相反，它其实是另一种形式的“以药养医”。而当前取消药品加成等改革措施恰恰是为了废除以药养医这一模式，如此就有走回头路之嫌。

影响药价的因素非常多，包括医疗体制、市场竞争、供需、科研成果转化、监管、医保支付比例等等。不是药价降下来了，医改的目的就达到了。医改需要从全局去把握。盘活医疗市场，让医疗工作者通过有序竞争，凭借医疗服务挣钱；让药企通过市场竞争优胜劣汰，并通过完善的制度来约束和规范市场，医疗价格自然会回归理性。

（环球医学编辑：吴星）