2014年末，习近平总书记在镇江视察时曾说：“一些大医院始终处于‘战时状态’的状况需要改观。”看病难、看病贵一直被人们所诟病，是医改最亟需解决的问题。相关职能部门一直以来“动作”不断，但难见实效，原因何在？在于对分级诊疗的误读：分级诊疗不是“分级”，而是“分工分类”。

分级诊疗应“分工分类”

实现分级诊疗的关键在于不再以行政等级制配置医疗资源，而非加强政府管控之手——体制内行政权力越大，则行政等级越高处资源越多，进一步增加对好医生的吸引力，这无疑与改革方向背道而驰。

医联体中一个很重要的做法，是派三甲医院的专家去基层坐诊。实际上，如果大的医疗体制没有得到改变，现行的医疗模式无疑是最方便、效率最高的。因为分级诊疗的形成，不是简单地依靠现有的优质医疗资源下沉到基层就能够实现的。

新医改提出之际，相关部门就强调了分级诊疗，但2014年以来，相关部门似乎也意识到，医改四年下来，分级诊疗不但没有形成，反而有所退步：三级医院份额逐年上升，医保资金被三级医院虹吸等。

事实上，分级诊疗不应是“分级”，而应是“分工分类”。分级诊疗的思路，是典型的计划经济遗留下来的传统做法，准确地讲，是以公有制为主体或者公有制大一统的计划经济的工作方法，因为分级是一种典型的行政等级制。社区，名字就很典型，叫“基层”，但老百姓和医生都明白，社区就是底层，医院是高层。不管是从资源、职称、工资标准，还是设备配置、包括现在配置药品、定价，都是越往高层越高。

当我们依然保持分级、分行政等级思路的时候，优秀的医生就永远不会去基层，而患者也不会去基层。所以，一味说要患者怎么办、劝患者怎么办，显然没有用，即便医保对在基层首诊的患者提高报销比例，或者实行在基层给报销、去三甲医院不给报销的做法，其效果也不大。

因此，分级诊疗不应是“分级”，而应是“分工分类”。社区的大夫、家庭医生通过形成长期固定关系，服务一个小范围人群，看的是常见病、多发病。发病率高的不一定是技术弱的。四分之一、十分之一、百分之一的发病率，社区大夫一辈子就服务这三千患者，而对于罕见病、大病，这就是专科医院要做的事，这就是分工分类。

分级诊疗的关键在于解放医生

医改中的一大难题是，“医生自由执业”改革单兵突进，尚缺乏制度配套。医生一方面想自由执业，收入翻番不成问题，一方面又想留在公立医院，受编制庇护。

一部分医生可能已经习惯了制度惰性。在三甲医院扩张的同时，基层医院的一些医生被制度“包养”了，他们乐得旱涝保收，不再钻研业务精进技术，病人越少越高兴。

在公立医疗体制下，不少人到了教授级别之后，不愿再申请课题，也不愿再写业务文章，不愿多出门诊，不愿多上手术。甚至学生也不带，埋头于出去院外会诊、开飞刀，以此获取更大收入。

可一旦把这些人的事业编制去掉，其中的很多人就会重新掂量掂量了。事业编制就像是《无极》里刘烨的黑袍，是约束又有好处，让人欲罢不能。由于国有事业身份比企业身份要高，公立医院医生的退休金远超民营医院医生。

如何让优秀医生去基层？这的确是收入问题为主导。因此，建立适合医疗卫生行业的人事薪酬制度是当前医改的重要举措。如果一家机构是政府主导的公立机构，必然不会形成多劳多得、优绩优酬的优胜劣汰制度。

要建立分级诊疗体制，第一点要赋予社区中心主任们充分的权利，让他们思考怎么用好医生护士，怎么把患者吸引来。至于如何让适合做家庭医生的三甲医院大夫来社区，不用三甲医院院长来考虑，交给社区中心来考虑。

同时，还需放开医生自由执业。要形成分级（分工分类）诊疗，就要让社区大夫能够把患者留住；让三甲医院里能够、适合当家庭医生的大夫也愿意去社区，能比在三甲医院做得更多、更好。这涉及到创新性的医疗服务模式，并非一定得让医生在三甲医院天天坐诊，而是要充分发挥医生的积极性。届时医生不仅是医师，还是组织者、经营者，让其发挥经营才能，使让自己、整个系统的效益最大化。

分级诊疗最后的形成，关键在如何解放医生这支队伍，让医生有充分的自由，发挥他们的聪明才智。改革既定制度不容易，关键看政府敢不敢下决心恢复医生自由执业。

(环球医学编辑：丁好奇 )