子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，根据医院疾病的构成比，一般认为子宫肌瘤的发病率在5%～50%之间，可高达70%以上。多见于30～50岁妇女。根据肌瘤所在部位的不同可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，按肌瘤与子宫肌壁的关系又可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。

一、发病率

子宫肌瘤的发病率居女性生殖器官良性肿瘤的首位，但其绝对发病率很难确定。一般认为子宫肌瘤的发病率在5%～50%之间，可高达70%。发病率与不同的检验方法有关，此外也因子宫肌瘤大小差异甚大，妇科检查及一般的影像学检查对直径≤1cm的子宫肌瘤难以检出，所以均影响发病率的统计。

总之，子宫肌瘤的确切发病率难以定论，但是属妇科良性肿瘤中最多见者，均无异议。

从年龄上子宫肌瘤后多见于中年妇女，我国子宫肌瘤患病高峰年龄为41～50岁，占54.9%，其余统计资料，现今随着早期诊断的普及，31～40岁的子宫肌瘤患病者也甚高。

子宫肌瘤的发病率，在年龄超过30岁后迅速上升。围绝经期和绝经期子宫肌瘤的患病率并不低于绝经前妇女，国外曾有报道，每间隔2mm的连续大切片，研究子宫肌瘤数量，其结果发现较常规切片所见高3倍，绝经后妇女子宫肌瘤体积较小，数目较小而已。所以，对围绝经期妇女的子宫肌瘤仍应重视，在临床表现上还应注意有无恶变问题。

二、病因学

子宫肌瘤的病因和发病机制仍然不是十分清楚，近年随着子宫肌瘤发病原因、流行病学、基因学、生殖内分泌学和分子生物学研究的进展，人们对子宫肌瘤的病因和发病机制有了许多新的见解。

高危因素：

1.月经初潮的年龄和分娩次数

月经年龄越早，子宫肌瘤的发病率越高；随着妊娠次数的增加，子宫肌瘤的发病率逐渐下降。

2.年龄

接近40岁左右的围绝经期妇女被认为是子宫肌瘤发病的高危年龄。

3.肥胖

与子宫肌瘤的发病率成正相关。妇女每增加10kg的体重可增加21%患子宫肌瘤的风险，或每单位体重指数可增加6%患子宫肌瘤的风险。

4.饮食

有研究发现，主食为动物食物的妇女，子宫肌瘤的发病率显著高于主食为绿色蔬菜的妇女，多食维生素也可降低子宫肌瘤的发病率。

5.种族差异

美国黑人子宫肌瘤的发病率高于白色人种的3.4倍，而东方人子宫肌瘤的发病率又低于西方人。

6.吸烟

研究发现，吸烟能降低子宫肌瘤的发病率，在吸烟的妇女中，其子宫肌瘤的发病率较非吸烟妇女减少50%。

7.口服避孕药

主要视口服避孕药的雌、孕激素组成成分而定。含有高效高剂量以孕激素为主的口服避孕药，可降低子宫肌瘤的发病率；相反，则可增加子宫肌瘤的发病率。

8.激素替代治疗

绝经后使用激素替代治疗的妇女，子宫肌瘤的发病率明显增加。

子宫肌瘤的发生和发展是一个多步骤的过程，正常肌细胞的初始肿瘤形成涉及体细胞的突变，这种致体细胞突变的因素还不清楚。孕酮的致有丝分裂作用可能促进体细胞突变的繁衍。肌瘤增殖是无性繁殖的扩大，在这过程中可能是雌激素、孕激素和局部生长因子间的复杂相互作用的结果，作为肌瘤生长的促进因子，雌激素与孕激素占有同等重要的地位。

近年来，干细胞研究也成为子宫肌瘤病因研究的新方向。Ono等在2007年首次分离出子宫肌层干细胞，这种细胞在低氧环境下能够增生分化为成熟的子宫肌层细胞。进一步研究证实了这类细胞的未分化表型和间充质细胞来源，并用小鼠实验证实其具有肿瘤起始细胞的特性。子宫肌瘤干细胞表达雌激素和孕激素受体水平较低，雌孕激素通过周围成熟的邻近细胞的旁分泌作用对干细胞进行调控。子宫肌瘤干细胞研究将是未来病因研究的新热点。

三、病理学

子宫平滑肌肿瘤是由具有明确平滑肌分化的细胞组成的良性及恶性肿瘤。起源于子宫肌层平滑肌或纤维组织，亦可起源于血管壁的平滑肌或纤维组织。

1.生长类型   常见的子宫平滑肌瘤（简称肌瘤）按生长部位分为子宫体肌瘤（占92%）和子宫颈肌瘤（8%）。按肌瘤发展过程与子宫肌层的关系分为肌壁间肌瘤（占60%～70%）、黏膜下肌瘤（占10%～15%）和浆膜下肌瘤（约占20%）。当位于子宫体的肌瘤向侧旁生长，长入阔韧带前后叶之间则形成阔韧带肌瘤。浆膜下肌瘤若蒂部扭转断裂，肌瘤脱落至盆腔或腹腔，形成游离性肌瘤。黏膜下肌瘤在宫腔内生长，犹如异物，刺激子宫收缩，肌瘤被挤经宫颈突入阴道。

2.大体特点   典型的子宫平滑肌瘤为实质性、球形、质韧的肿物，其大小与数目极不一致，常为多发性或散在存在，可以相互融合。肌瘤的软硬度取决于其所含平滑肌组织与纤维组织的比例。肌瘤周围的平滑肌受压，形成一层疏松区域即假包膜。瘤体切面呈漩涡状、粱状或编织样结构，灰白或淡黄色，局部可因各种变性而发生相应的改变，如水肿囊性变时出现大小不等的腔隙，出血红色变性时切面为暗红色似半熟的牛肉，旋涡状结构消失。子宫由于肌瘤的不规则分布变得形态各异。宫腔也可因此变形，甚至不易寻找，大体标本检查时需要先用探针沿着宫颈口探出宫腔方向，指引剖开子宫。肌瘤与周围组织分界清晰，容易从周围的肌层中剥离。黏膜下肌瘤表面覆盖子宫内膜，突出宫腔，表面可伴有出血坏死。

当肌瘤直径较大时，由于血供障碍，多于肌瘤中心部位继发变性，常见的变性有：

（1）玻璃样变：又称透明变性，是最常见的肌瘤变性。肌瘤剖面漩涡状结构消失，代之以均匀透明样物质，色灰白。

（2）囊性变：继发玻璃样变之后组织坏死、液化形成囊腔，囊内含有透明液体。

（3）红色变性：多见于妊娠期和产褥期。肌瘤迅速增大，肌瘤剖面呈暗红色，如生牛肉状。临床出现发热、腹痛。

（4）钙化：多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤和绝经后妇女的肌瘤。

（5）肉瘤样变：属恶性变，多见于肌壁肌瘤。肌瘤在短期内迅速增大或绝经后肌瘤增大，组织变软而脆，切面呈黄色、细腻，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。

3.病理学及遗传学分类

2014年第4版世界卫生组织（World Health Organnization，WHO）肿瘤病理学及遗传学分类中，宫体肿瘤分类中的间叶性肿瘤分类见表1。

表12014年世界卫生组织（WHO）肿瘤病理学及遗传学分类（摘录）

注：肿瘤名称后的编码：分子为国际肿瘤疾病分类（ICD-O）的形态学编码和医学系统化命名，分母是肌瘤生物学行为编码：/0为良性肿瘤；/1为交界性或生物学行为未定肿瘤；/2为原位癌或上皮内肿瘤Ⅲ级；/3为恶性肌瘤

四、诊断

临床表现：多数子宫肌瘤无明显症状，仅于妇科检查或超声检查时发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，常见症状有：

1.阴道流血

为子宫肌瘤最常见的症状，临床可表现为经量过多，伴有经期延长等。多见于黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤。可能与大的肌壁间肌瘤或多发肌壁间肌瘤使子宫腔及内膜面积增大，子宫收缩不良；肌瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血、扩张；或合并功能性子宫出血等有关。

2.腹部包块

当子宫肌瘤逐渐增大，使子宫超过了3个月妊娠大小，或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部扪及，膀胱充盈时腹块更为明显。

3.白带增多

肌壁间和黏膜下肌瘤可使白带增多，尤其当黏膜下肌瘤合并感染坏死时，可产生大量脓血性排液，伴有臭味。

4.疼痛

一般子宫肌瘤无疼痛症状，出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理改变或合并盆腔其他疾病所引起。

5.压迫症状

肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官而产生压迫症状。压迫膀胱可产生尿频、尿急，甚至充溢性膀胱炎；阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管，形成输尿管扩张甚至肾盂积水；压迫直肠可引起排便困难、里急后重等。

6.不孕与流产

多数子宫肌瘤患者可受孕妊娠直到足月。少数患者因肌瘤的部位、大小、数目不同而对妊娠结局有一定影响，导致不孕或流产。如宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔；黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床；巨型多发子宫肌瘤可使宫腔变形或输卵管间质部被挤压不通畅，妨碍精子通过。肌瘤患者妊娠后流产发生率较正常妊娠高2～3倍。

7.继发贫血

长期月经过多可致继发性贫血。

8.其他

子宫肌瘤患者还可伴发红细胞增多症和低血糖症等。

体征：肌瘤较大者下腹部可扪及质硬、不规则块状物。妇科检查子宫不规则增大，质硬，表面呈单个或多个结节状突起，浆膜下肌瘤可扪及质硬、球块状物与子宫有蒂相连，活动；黏膜下肌瘤子宫多为均匀性增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出于阴道内，表面暗红色，有时溃疡坏死。

辅助检查：

（1）超声检查：超声检查因其无损伤、可重复，现已广泛应用于临床，已成为子宫肌瘤主要的辅助诊断方法，特别是近年来阴式超声的应用。可协助鉴别盆腔肿块的来源（如子宫肌瘤与卵巢实性肿瘤），对增大的子宫排除妊娠或妊娠相关性疾病，了解黏膜下肌瘤的蒂根部位等。通过多普勒超声血流分析，在提示肌瘤恶变方面有较好的参考意义。

（2）宫腔镜检查：可在直视下观察宫腔内病变性质，确定病变部位并能准确地取材，对黏膜下肌瘤也可同时切除。

（3）腹腔镜检查：可在腹腔镜直视下观察子宫大小、形态及肌瘤部位，并可与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块作鉴别。必要时可采用宫-腹腔镜联合检查，提高肌瘤的阳性诊断率。

（4）CT和MRI：可清楚地分辨出肌瘤位置、大小及其与周围的关系，可弥补超声检查的不足。

（5）子宫输卵管碘油造影：对观察子宫内部形态，协助诊断子宫肌瘤仍有一定价值。造影显示宫腔变形，充盈缺损有助于子宫黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤突向宫腔内的诊断。

（6）诊断性刮宫：是妇科最常用、简便易行的辅助诊断方法。探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。

五、治疗

子宫肌瘤的特点是性激素依赖性肿瘤，随着绝经后体内雌激素水平的降低，肌瘤可自然萎缩变小，甚至消失。无症状的肌瘤不影响月经、生育及健康。制订治疗方案时须根据患者的年龄、生育要求及肌瘤的部位、大小、数目，有无症状及其轻重以及患者的全身情况等全面考虑，使治疗个体化。

治疗方法也分多种，有期待疗法、药物治疗、手术治疗（包括保守性手术和根治性手术，手术途径和方法也因人而异地个体化处理）。由此可见肌瘤并非均须手术治疗。

1.期待治疗

期待治疗有其独特的优势，也越来越多地被人们接受，期待疗法主要适合于子宫<12周妊娠大小、无症状者，尤其是近绝经期妇女，每3～6个月复查一次，随诊期注意子宫是否增大，症状有无出现，必要时b超复查。否则随时可改用手术治疗。文献报道，只要有足够高分辨率的超声或mri作随访，即使>12孕周大小的肌瘤也可选择期待疗法。期待疗法为定期随诊观察，适于子宫<10周妊娠大小、无症状的患者，尤其是近绝经期妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大，必要时辅以B超检查。须注意的是，患子宫肌瘤的妇女绝经年龄往往推迟到50岁以后，而绝经年龄又无从预测。因此，在此期间如出现月经增多、压迫症状或肌瘤增大，尤其速度较快者，随时改用手术治疗。

2.药物治疗

药物治疗是治疗肌瘤的重要措施，可考虑药物治疗者：①子宫肌瘤小于2～2.5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄；②肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者；③肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但患者不愿手术、年龄在45～50岁的妇女；④较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者；⑤手术切除子宫前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生并发症；⑥肌瘤合并不孕者用药使肌瘤缩小，创造受孕条件；⑦有内科合并症且不能进行手术者。

禁忌证为：①肌瘤生长较快，不能排除恶变；②肌瘤发生变性，不能除外恶变；③黏膜下肌瘤症状明显，影响受孕；④浆膜下肌瘤发生扭转时；⑤肌瘤引起明显的压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位者。

因子宫肌瘤是激素依赖性的良性肿瘤，故可通过使用抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的药物使子宫肌瘤缩小，但这种治疗作用是暂时的，并不能达到根治子宫肌瘤的效果。由于生育期妇女激素水平较高，故停药后子宫肌瘤可能会再次增大，症状也可能再出现。

常用药物具体如下：

（1）雄激素：雄激素可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，又可促使子宫血管壁平滑肌收缩使出血减少，长期使用可抑制垂体，从而抑制卵巢内分泌功能，促使提前绝经。常用药物是丙酸睾酮25mg，每周肌注2次，月经过多者可每天肌注25mg，连用3天。或口服甲睾酮5～10mg，舌下含服，每天1～2次，每月用药20天，连用3个周期。

（2）米非司酮：为炔诺酮11β-二甲基-苯基衍生物，可抗孕激素活性，抑制孕激素受体表达，并能抑制子宫肌瘤组织中表皮生长因子的表达，且可减少子宫动脉血流使子宫肌瘤血供减少，引起肌瘤萎缩。常用方法为从月经第1～2天开始服用，10～25mg/d，连服6个月。

（3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：通过用药使雌二醇抑制到绝经水平，造成假绝经状态，可抑制子宫肌瘤生长，并使其缩小。此药不能口服，常用鼻腔喷洒、皮下注射、肌内注射或植入的给药方式。长效制剂每月用药一次。长期使用可出现潮热、盗汗、骨质疏松等，可同时加用反加疗法（addback therapy）。

（4）达那唑：直接作用于下丘脑和垂体，抑制促性腺释放激素和促性腺激素的释放，降低垂体对GnRH的敏感性，具有雄激素作用、抗雌激素以及抗孕激素作用而使子宫肌瘤缩小。用法为400mg/d，6个月为一疗程。

（5）孕三烯酮：具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用，服用后血中黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌激素、孕激素均降低，对子宫肌瘤有效。用法为：2.5mg，每周3次；或5mg，每周2次，共6个月。

（6）其他：如他莫昔芬，为非甾体抗雌激素药物，可明显降低血清雌激素浓度，抑制肌瘤生长，但由于其同时还具有弱雌激素效应，故临床不作常规使用。中药也可一定程度上缓解子宫肌瘤患者的症状，但不可能通过中药治疗使肌瘤完全消除。

3.手术治疗

手术仍是肌瘤的主要治疗方法。手术治疗主要适用于：

（1）肌瘤引起症状明显，如月经过多或不规则流血、出现贫血等，经保守治疗无效者。

（2）子宫与肌瘤大小超过妊娠2.5个月大小者。

（3）肌瘤生长迅速，有恶变可能者。

（4）子宫黏膜下肌瘤，特别是已突出子宫颈口者。

（5）有蒂肌瘤扭转或发生感染时（需先控制感染）。

（6）年轻妇女需生育者，为避免肌瘤影响生育，可及早行肌瘤摘除术。

（7）绝经后肌瘤不缩小，反而增大。

（8）诊断不明确，有卵巢肿瘤可能者。

子宫肌瘤的手术范围包括肌瘤切除、全子宫切除、次全子宫切除，保留双侧或单侧卵巢或切除双侧卵巢。手术途径可经腹、经阴道以及腹腔镜或宫腔镜下手术。

1.经腹子宫切除术   适应于患者无生育要求，子宫≥12周妊娠子宫大小；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长较快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤剜除术后再发，且瘤体大或症状严重者。

2.经阴道子宫切除术   适合于盆腔无粘连、炎症，附件无肿块者；为腹部不留瘢痕或个别腹部肥胖者；子宫和肌瘤体积不超过3个月妊娠大小；有子宫脱垂者也可经阴道切除子宫同时做盆底修补术；无前次盆腔手术史，不须探查或切除附件者；肌瘤伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者。

3.子宫颈肌瘤切除术   宫颈阴道部肌瘤若出现过大后造成手术困难者宜尽早行手术（经阴道）；肌瘤较大产生压迫症状，压迫直肠、输尿管或膀胱；肌瘤生长迅速，怀疑恶变者；需保留生育功能的年轻患者可行肌瘤切除，否则行子宫全切术。

4.阔韧带肌瘤切除术   适合瘤体较大或产生压迫症状者；阔韧带肌瘤与实性卵巢肿瘤鉴别困难者；肌瘤生长迅速，尤其是疑有恶性变者。

5.黏膜下肌瘤   常导致经量过多，经期延长，均需手术治疗。根据肌瘤部位或瘤蒂粗细分别采用钳夹法、套圈法、包膜切开法、电切割、扭转摘除法等，也可在宫腔镜下手术，直至开腹、阴式或腹腔镜下子宫切除术。

6.腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫肌瘤手术肌瘤剔除术   主要适合有症状的肌瘤，单发或多发的浆膜下肌瘤，瘤体最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜；单发或多发肌壁间肌瘤，瘤体直径最小≥4cm，最大≤10cm；多发性肌瘤≤10个；术前已除外肌瘤恶变可能。腹腔镜辅助下肌瘤剔除术可适当放宽手术指征。腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫切除术，主要适合肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，不需保留生育功能者。但瘤体太大，盆腔重度粘连，生殖道可疑恶性肿瘤及一般的腹腔镜手术禁忌者均不宜进行。

7.宫腔镜下手术   有症状的黏膜下肌瘤、突向宫腔的肌壁间肌瘤首先考虑行宫腔镜手术。主要适应于月经过多、异常子宫出血、黏膜下肌瘤或向宫腔突出的肌壁间瘤，直径<5cm。

8.子宫肌瘤的其他微创手术   包括微波、冷冻、双极气化刀均只适合于较小的黏膜下肌瘤；射频治疗、超声聚焦也有其独特的适应范围，并非所有肌瘤的治疗均可采用。子宫动脉栓塞也有其适应范围。总之，各种治疗各有利弊，有其各自的适应证，每种方法也不能完全取代另一种方法，更不能取代传统的手术治疗，应个体化地选用。有关效果、副作用和并发症尚有待于进一步的观察，不能过早或绝对定论。