51岁男性，半年前出现咽部不适感，近2个月来加重并声音嘶哑。曾以“咽炎”口服中成药治疗，效果不佳。如何诊治？

[病例简介]

患者男性，51岁。因咽部不适感半年，加重并声音嘶哑2月余住院治疗。患者半年前即有咽部不适感，无明显疼痛，无吞咽阻挡感，未予在意。近2个月来咽部异物感加重，吞咽时有轻度疼痛，同时伴有声音嘶哑，声嘶呈持续性。无咳嗽、痰中带血，无饮水呛咳、吞咽困难、呼吸困难等症状。近2个月曾以“咽炎”在当地口服中成药治疗，效果不佳。本院门诊行电子喉镜检查见右侧梨状窝内侧壁灰白色粗糙新生物，右杓会厌皱襞及右室带肿胀，右声带固定。以“下咽肿瘤”收入院治疗。患者既往高血压病史10余年，口服降压药物，控制可；糖尿病病史3年，饮食控制；吸烟30年，30～40支/日；饮酒30年，经常饮白酒，约150g/日；无家族遗传史。

[影像学及特殊检查]

1.2014年1月10日电子喉镜检查

鼻咽部黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体无肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。右侧梨状窝内侧壁灰白粗糙新生物，形态不规则，累及右侧梨状窝外侧壁、会厌右侧缘和右侧杓会厌皱襞，右侧披裂黏膜及右侧室带肿胀，右侧声带固定，左侧声带活动正常，杓间区及环后区黏膜光滑（图1～图3）。

图1右侧梨状窝内侧壁灰白粗糙新生物

图2肿物累及右侧梨状窝外侧壁、会厌右侧缘和右侧杓会厌皱襞

图3右侧披裂黏膜及右侧室带肿胀，右侧声带固定

内镜诊断：下咽癌（梨状窝区T3）。

2.2014年1月10日颈胸部强化CT

右侧梨状窝内侧壁、右侧杓会厌皱襞局部软组织增厚，约4cm×3cm，形态不规则，累及右侧声门旁间隙和会厌前间隙，可见强化。右侧Ⅱ区胸锁乳突肌内侧可见数枚肿大淋巴结，约2cm×1.5cm大小，可见环形强化，边界不清（图4～图6），纵隔、双肺门未见肿大淋巴结。CT诊断：下咽恶性肿瘤并颈部淋巴结转移表现。

图4右侧Ⅱ区胸锁乳突肌内侧可见数枚肿大淋巴结

图5右侧梨状窝内侧壁、右侧杓会厌皱襞局部软组织增厚

图6累及右侧声门旁间隙

3.2014年1月11日支撑喉镜下右梨状窝肿瘤活检病理

（右梨状窝）鳞状细胞癌。

[入院诊断]

下咽癌右颈淋巴结转移（梨状窝区cT3N2bM0）。

[病程记录]

2014年1月16日主任医师查房记录：患者一般情况可，考虑患者为中年男性，心肺功能等术前检查无手术禁忌。术前胃镜未见食管及胃部异常病变，结合术前影像检查，下咽肿瘤累及右侧半喉，但环后区及食管未受累及，左侧披裂活动好。可行保留喉功能的手术治疗。可行双侧颈清扫+下咽癌切除部分喉切除术（CHP）。术前充分向患者及家属交代病情及手术风险，并签署知情同意书。

[治疗经过]

2017年1月17日全麻下行气管切开、右侧改良根治性颈清扫、左侧侧颈清扫、下咽癌切除部分喉切除术（CHP）：患者取仰卧位，经口气管插管，静脉给药全麻。肩下垫枕，置头圈，头后仰，置胃管，导尿。术区皮肤消毒，铺无菌巾，取颈部大U形切口，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，于颈深筋膜浅层分离皮瓣，护皮固定。

1.右侧改良根治性清扫

解剖颈外静脉，沿胸锁乳突肌内侧面分离，于其中上1/3处解剖副神经，分离胸锁乳突肌支及斜方肌支。沿带状肌外侧缘及颌下腺包膜表面切开颈深筋膜浅层，牵拉颌下腺向上，沿二腹肌表面切开，锐性剥离颈鞘。向后分离至椎前筋膜，保留部分颈丛分支。由上向下，由前向后清扫左侧Ⅱ～Ⅴ区淋巴结及脂肪结缔组织，后至斜方肌前缘，下至锁骨，深面至椎前筋膜浅层，保留左侧副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌及部分颈丛。术中见右侧Ⅱ区颈动脉分叉水平2～3枚肿大、质硬淋巴结，大者约2cm，与颈鞘略粘连，可分离。同法左侧行Ⅱ～Ⅳ区侧颈淋巴结清扫术。探查并清扫双侧咽后淋巴结。清扫双侧气管食管沟及上纵隔淋巴结，未见明显阳性征象。

2.肿瘤切除

沿正中白线切开，分离双侧舌骨下肌群，行低位气管切开，更换气管套管。切断舌骨上、下肌群的附着，切除舌骨。将甲状舌骨肌向外分离，显露甲状软骨板上部，切断部分下咽缩肌，分离梨状窝前壁，结扎右侧甲状腺上动静脉及喉上动静脉。环甲膜入路，楔形切除甲状软骨板前2/3。直视下切开左侧喉前壁，保留左侧声带及杓状软骨，向上沿左侧杓会厌皱襞及会厌谷切开，将喉体掀向右侧。直视下于右侧声门下切开，向后切除右侧杓状软骨，距肿瘤边缘约2cm处切开环后黏膜，下至梨状窝尖，向上一并沿咽侧壁切开，至扁桃体下极。将右侧梨状窝、咽侧壁，部分咽后壁，右侧半喉及会厌、会厌前间隙一并切除。仅保留左侧披裂及环状软骨。将环后黏膜向前与右侧声门下切缘对位缝合。导入胃管，头前倾位，以1号可吸收线将残喉上吊于舌根，对位缝合咽侧壁黏膜，外层加固。

严密止血，清点器材、敷料，冲洗术野。双侧颈部放置负压引流管2根，逐层缝合切口，加压包扎。全麻清醒后，更换10号金属气管套管。

[术后处理]

1.监测生命体征6小时。

2.保持低头前倾位。

3.术后预防感染、抗反流及补液对症处理。

4.气管切开护理，雾化吸入。

5.术后48～72小时根据引流量拔除负压引流管。

6.术后第2天鼻饲流质饮食，术后10天练习经口进半流质饮食。无明显呛咳后拔除胃管。

7.术后4周内行辅助放射治疗。

[术后病理]

（右梨状窝）鳞状细胞癌Ⅱ级，切面3.6cm×1.3cm，右颈部淋巴结3/21见转移癌，左颈部淋巴结19枚及右咽后淋巴结4枚未见癌。切缘未见癌。

[术后随诊]

1.患者2周后复查，经口进食明显改善，可进流质饮食。给予拔除胃管。

2.患者术后3周转放疗科行辅助放疗，DT：56Gy/28F，放疗过程中行同步化疗2周期，方案：顺铂（DDP）20mg，第1～5天；氟尿嘧啶（5-FU）1.0g，第1～5天。同时给予保肝、止吐、抑酸处理，无明显化疗不良反应。

3.2014年9月（术后8个月）复查，电子喉镜提示残喉黏膜光滑，左侧披裂活动好，声门开大可，未见明显新生物（图7、图8）。颈胸部强化CT检查无异常。给予拔除气管套管，缝合气管瘘口。

4.目前患者已随访4年，健在。

图7喉术后8个月

图8左侧披裂活动好，声门开大可，未见明显新生物

[专家点评]

1.对于原发于下咽部梨状窝区的T1～2病变最适合行保留喉功能的下咽癌切除术。对于局部晚期的T3病变，术前应结合颈部强化CT及MRI对肿瘤侵犯的深部范围进行充分评估，同时考虑患者年龄及心肺功能，制定个体化手术方案，部分患者仍可选择行保留喉功能的下咽癌切除术。

2.下咽癌具有易深部浸润侵犯的生物学特点，局部晚期梨状窝T3病变常累及患侧杓会厌皱襞、声门旁间隙或环杓关节，造成声带固定。由于杓会厌皱襞、会厌侧缘受侵犯，术中往往需将会厌及会厌前间隙作为同一解剖区域结构一并切除。环状软骨上次全喉切除-环舌吻合术（CHP）为此类病变较好的术式选择，可在彻底切除肿瘤，获得良好深部切缘的基础上，最大限度地保留喉的功能。理论上讲，只要保留环状软骨及一侧环杓关节结构及功能的完整性，即可行该术式。

3.对于梨状窝癌累及环后区，向下累及梨状窝尖部或深部侵犯咽缩肌范围较广者，多需行全喉切除术。对于年龄>70岁，肺功能较差者选择CHP术式应慎重。

4.对于颈部淋巴结转移存在明显包膜外侵犯、肿瘤侵犯周围神经、脉管内存在癌栓及切缘阳性等高危患者，根据患者身体状况，可考虑在术后辅助放疗的同时，给予同步化疗。