51岁男性，6个月前无明显诱因出现咽部异物感，1个月前出现咽部疼痛，呈钝痛，吞咽时加重。门诊行电子喉镜检查见左侧梨状窝粗糙新生物，如何诊治？

【病例简介】

患者男性，51岁。因咽部异物感6月余，咽痛1月余住院治疗。患者6个月前无明显诱因出现咽部异物感，无刺激性咳嗽、无咳痰、咳血、无声音嘶哑、无饮水呛咳及吞咽困难等症状，当时未予重视，未行治疗。1个月前患者出现咽部疼痛，呈钝痛，吞咽时加重，遂来本院就诊。门诊行电子喉镜检查见左侧梨状窝粗糙新生物，累及内侧壁及杓会厌皱襞，局部黏膜肿胀。为进一步治疗收入院。患者父亲、母亲均因肺癌去世，否认其他遗传性疾病家族史。吸烟史20年，约10支/日；饮酒史20年，约5两/日。

【影像学及特殊检查】

1.2014年12月1日电子喉镜检查 鼻咽部黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。左侧梨状窝内侧壁灰白色粗糙新生物，杓会厌皱襞肿胀，黏膜光滑，向下未累及梨状窝尖。环后区及杓间区黏膜光滑，喉内结构正常，黏膜光滑，双侧声带活动正常（图1）。

图1左侧梨状窝内侧壁灰白色粗糙新生物

内镜诊断：下咽癌（梨状窝区T2）。

2.2014年12月1日颈胸部强化CT：左侧梨状窝内侧壁、左侧杓会厌皱襞局部软组织增厚，约2cm×2cm，形态不规则，可见强化（图2）。左侧Ⅲ区颈鞘前方可见肿大淋巴结一枚，约2cm大小，轻度强化（图3），余颈部、纵隔未见肿大淋巴结，肺部未见占位病变。

图2下咽左侧梨状窝肿物

图3左颈部Ⅲ区肿大淋巴结

影像学诊断：

 （1）下咽左侧梨状窝肿物，结合临床恶性肿瘤不除外。

（2）左颈部Ⅲ区肿大淋巴结，转移可能。

3.2014年12月3日电子胃镜检查 浅表性胃炎，食管及胃部未见占位病变。

4.2014年12月5日活检病理 （左梨状窝）鳞状细胞癌。

【入院诊断】

下咽癌左颈淋巴结转移（T1N1M0）。

【病程记录】

2014年12月8日主任医师查房记录：患者一般情况可，术前辅助检查正常，心肺功能无手术禁忌。结合影像检查结果，肿瘤局部T1病变，声带活动好，可行保留喉功能的下咽癌切除术，同时行左侧改良根治性颈淋巴结清扫+右侧择区性清扫。定于明日手术。完善术前常规准备，充分向患者及家属交代病情及手术风险，签署知情同意书。

【治疗经过】

2014年12月9日行气管切开+左侧改良根治颈清扫右侧侧颈清扫+梨状窝癌切除术。

患者取仰卧位，经口插管全麻。肩下垫枕，置头圈，头后仰，置入胃管，导尿。术区皮肤消毒，铺无菌巾。取颈部U形切口，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，于颈深筋膜浅层分离皮瓣，上至舌骨，下至锁骨，左侧后至胸锁乳突肌后缘，护皮固定。

双侧颈清扫：解剖左侧颈外静脉，沿游离胸锁乳突肌前缘切开封套筋膜，与其内侧面游离，在中上1/3处解剖副神经，分离保留胸锁乳突肌支及斜方肌支。沿带状肌外侧缘及颌下腺包膜表面切开颈深筋膜浅层，牵拉颌下腺向上，沿二腹肌表面切开，解剖颈内静脉分支，保留舌下神经降支，锐性剥离颈鞘。向后至椎前筋膜表面，切断部分颈丛，保留颈丛与副神经交通支。由上向下，由前向后清扫左侧Ⅱ～Ⅴ区淋巴结及脂肪结缔组织，后至斜方肌前缘，下至锁骨，深面至椎前筋膜浅层。保留左侧副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌及部分颈丛。同法行右侧Ⅱ～Ⅳ区侧颈淋巴结清扫。术中见左侧颈鞘前方多枚肿大淋巴结，大者位于Ⅲ区肩胛舌骨肌中间腱前方，直径约2cm，质硬，边界清楚，与周围组织粘连不重，与颈鞘可分离。

肿瘤切除：做低位气管切开，更换气管套管。切断舌骨左侧上、下肌群的附着，切除左侧半舌骨，分离带状肌向内下掀起，显露甲状软骨板上部，切断部分下咽缩肌附着，分离梨状窝前壁，切除甲状软骨板后上部，舌骨水平切开咽腔，明视下于肿瘤外2cm切开下咽黏膜，完整切除肿瘤，一并切除左侧声门旁间隙组织。将下咽黏膜拉拢缝合，关闭咽腔。外侧下咽缩肌及带状肌加固。严密止血，冲洗，清点器材、敷料。双侧颈部各放置负压引流管2根，逐层缝合切口，绷带包扎。全麻清醒后，更换10号金属气管套管。

【术后处理】

1.监测生命体征，补液对症处理。

2.注意伤口及引流情况；术后48～72小时，引流量每日少于15ml可拔除引流管。

3.气管切开护理，保持气道通畅。

4.术后第2天鼻饲饮食，术后10天经口进食半流质，无明显呛咳后拔除胃管。

5.术后4周内行放射治疗。

6.放疗后适时堵塞气管套管，无憋气即可拔除套管，缝合封闭气管瘘口。

【术后病理】

（左梨状窝）鳞状细胞癌Ⅱ～Ⅲ级，切面1.8cm×0.6cm，左颈部淋巴结1/26见转移癌，右颈部淋巴结18枚未见癌。切缘未见癌。

【术后随诊】

1.患者术后第4周行适形调强辅助放疗，DT：50Gy/25F，未予化疗。

2.患者术后4个月复查，电子喉镜提示残喉黏膜光滑，左侧梨状窝术后改变，右侧披裂活动好，声门开大可，未见明显新生物（图4、图5）。

图4术后4个月

图5右侧披裂活动好，声门开大可，未见明显新生物

3.患者术后4个月拔除气管套管，行气管瘘口缝合术。

【专家点评】

1.下咽癌因发病位置隐蔽，早期可无特异性症状，仅表现为咽部不适感或咽痛。也可因早期发现颈部转移性淋巴结肿大而就诊。对有上述症状，尤其有长期烟酒病史的患者，应常规行电子喉镜检查。捏鼻鼓气法可充分显露梨状窝及环后区，有利于发现早期病变及判断肿瘤侵犯范围。同时结合NBI检查有利于发现局部黏膜区域性癌变可能。

2.梨状窝内侧壁为下咽癌最常见的发生部位，早期T1～2的梨状窝癌，可行保留喉功能的下咽癌切除术。术前强化CT及MRI可评估肿瘤深部（杓状软骨、声门旁间隙、咽缩肌等）的侵犯范围，根据病变范围行单纯梨状窝切除或合并部分喉切除术。

3.下咽癌发生颈部隐匿性转移的比例较高，对于N1病变建议行Ⅱ～Ⅴ区的改良根治性颈清扫，对侧N0病变建议行Ⅱ～Ⅲ区或Ⅱ～Ⅳ的择区性颈清扫。

4.术后辅助放疗时间以术后4～6周内最佳。