64岁男性，因咽痛伴吞咽阻挡感3个月，发现左颈部淋巴结肿大1周住院。如何诊治？

【病例简介】

患者男性，64岁。因咽痛伴吞咽阻挡感3个月，发现左颈部淋巴结肿大1周住院治疗。患者3个月前无明显诱因出现咽痛、咽部异物感及吞咽阻挡感，饮水偶有呛咳。无咳嗽咳痰，无声音嘶哑，无喘息及呼吸困难，无发热。曾自服抗炎及中成药治疗，效果差。1周前发现左侧颈部淋巴结肿大，约核桃大小，质硬。为进一步治疗收入我科。发病以来，精神尚可，食欲尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。

既往有烟酒史，吸烟15～20支/天，饮酒6～8两/天。否认家族肿瘤遗传病史。

【影像学及特殊检查】

1.2016年5月12日颈胸部增强CT

双侧杓会厌皱襞、环后可见软组织密度肿物，累及颈段食管（图1），增强扫描呈轻度不均质强化，左侧颈部胸锁乳突肌内侧肿大淋巴结影，密度欠均匀，边界不清，大者约3cm×2.5cm，增强扫描呈轻度强化（图2）。

图1颈胸部增强CT示双侧杓会厌皱襞、环后可见软组织密度肿物

图2颈胸部增强CT示左侧颈部胸锁乳突肌内侧肿大淋巴结影

2.间接喉镜检查

见双侧杓状软骨及环后外生型菜花样新生物，表面可见溃疡。喉内黏膜光滑，双侧声带活动受限。

【入院诊断】

下咽癌左颈淋巴结转移（T₂N₂M₀）。

【病程记录】

2016年5月13日主任（副主任）医师查房记录：患者一般情况可，下咽肿物活检病理诊断示鳞状细胞癌，胃镜检查示下咽肿物已累及颈段食管入口。主任医师查房：结合影像检查和病理诊断，术前诊断下咽癌（环后区T₃N₂M₀），肿瘤切除后下界位于胸廓上口以上，可行游离空肠移植重建下咽及颈段食管。定于明日全身麻醉下行双侧颈部改良性淋巴结清扫+全喉全下咽颈段食管切除+游离空肠移植术。完善术前常规准备，充分向患者家属交代病情及手术风险，重点强调有术后血管危象，移植空肠坏死二次开腹取肠、咽瘘可能，与患者及家属进行术前谈话并签署知情同意书。

【治疗经过】

2016年5月14日在全身麻醉下行双侧改良根治性颈清扫+全喉全下咽颈段食管切除+左侧甲状腺切除+游离空肠移植术。术中见肿瘤原发于环后区，外生菜花样，累及双侧杓状软骨（披裂）及杓间区，向下累及左侧咽侧壁、梨状窝尖（图3），颈段食管约1cm受累，累及食管肌层，与左侧甲状腺有粘连。双颈部可见沿颈内静脉分布多发肿大淋巴结，大者位于左侧颈动脉分叉处，约3cm，质硬，包膜外侵犯，侵犯胸锁乳突肌，与颈内静脉略有粘连，可锐性剥离。

图3术中切除标本

患者取仰卧位，经口插管全麻。置胃管，导尿。常规消毒铺巾，取颈部U形切口，颈阔肌下翻皮瓣，清扫双侧颈部Ⅱ～Ⅴ区淋巴结及脂肪结缔组织。左侧切除胸锁乳突肌，保留双侧颈外静脉、颈内静脉及副神经，同时切除左侧颌下腺，解剖左侧面动脉备用。沿颈白线切开，切断舌骨上下肌群，切除舌骨，切断左侧带状肌上下端的附着。切断甲状腺峡部，结扎切断左侧甲状腺周围血管。结扎切断双侧喉上神经血管束，会厌谷进路切开咽腔，于舌骨上缘水平横断咽腔，下方于第3～4气管环间切断，分离气管与食管的粘连，将气管向上掀起，于肿瘤下缘约2cm处横断食管，沿椎前筋膜将气管食管一并掀起，将全喉全下咽、颈段食管及左侧甲状腺一并切除。沿颈内动脉内侧向上分离，显露交感神经干，将口咽后壁向上内拉起，清扫咽后间隙淋巴结，上至颅底。气管断端颈前造瘘，食管断端暂时封闭。开腹距屈氏韧带下25cm处截取肠系膜血管发育良好的长约15cm的空肠肠管，沿空肠蠕动方向将肠管移植至颈部，肠系膜铺于左侧。将肠系膜动脉与左侧面动脉端端吻合，肠系膜静脉与颈外静脉端端吻合。调整肠系膜血管位置，截除两端多余空肠，置入胃管。分别空肠上下端与口咽及食管断端的端端吻合，外侧加固一层。生理盐水、碘伏冲洗术野，放置负压引流管两根，皮肤留置观察窗。逐层缝合切口。患者清醒后更换全喉气管套管，安返病房。

【术后处理】

1.监测生命体征，预防感染、抗反流及补液支持治疗。

2.每6～8小时观察空肠血运情况，术后5天封闭观察窗。

3.术后48～72小时或引流量每日少于20ml可拔除引流管。

4.术后第2天试鼻饲温盐水，肠道恢复排气后行鼻饲流质饮食。

5.术后10天试经口进软食。

【术后病理】

下咽鳞状细胞癌Ⅱ级，切面的面积3.5cm×（0.6～1.1）cm，癌组织累及左侧杓会厌皱襞，左颈淋巴结3/20查见转移癌，并查见癌结节1枚，切面积3.2cm×2.4cm，累及周围骨骼肌。右颈淋巴结1/25查见转移癌，左、右咽后淋巴结未查见癌。切缘及左侧甲状腺组织未见癌。

【术后随诊】

1.术后3个月复查，X线胸片未见异常，食管钡餐见吻合口无狭窄，甲状腺功能正常。

2.术后半年复查颈胸部强化CT，现已随访11个月无异常。

【专家点评】

1.环后癌易早期累及颈段食管，肿瘤切除后多造成下咽及颈段食管的环周缺损。对于食管下切缘位于胸廓上口以上的环周缺损，采用游离空肠移植修复是很好的选择。

2.除颈段食管受侵切除后致下咽环周缺损外，对于梨状窝肿瘤向下扩展至梨状窝尖并外侵明显，或肿瘤向后累及下咽后壁过中线，考虑切除后对侧梨状窝黏膜残留十分狭窄者，山东省耳鼻喉医院经验多不再保留狭窄的残余黏膜以胸大肌皮瓣或游离皮瓣修复，而采用全下咽或全下咽颈段食管的环周切除。中国医学科学院肿瘤医院既往264例下咽癌资料中，环周切除患者（112例）比例占42.4%，而术后再发生局部复发者仅为4例，显示了良好的局部控制率。

3.游离空肠移植代下咽颈段食管手术较符合消化道的生理功能，游离空肠段本身为管状，与口咽及颈段食管下切缘吻合较简便。对于受区血管的选择，本院的经验为动脉多选择面动脉，其次为甲状腺上动脉；静脉多选择颈外静脉，其次为面静脉。

4.空肠移植术技术成熟，术后吻合口狭窄及咽瘘的发生率均较低，本院经验空肠一次移植成活率在98%以上。由于空肠解剖结构的原因，进食吞咽速度较普通全喉切除患者慢。宜进软食，避免硬性尖锐食物划伤空肠黏膜致出血的可能。

5.行空肠移植术患者术后练习食管发音较普通全喉切除术后患者成功率低，也可根据患者不同情况选择电子喉或气动人工喉练习发音功能。

6.本院近年行游离空肠移植修复的下咽癌患者术后辅助放疗的剂量为50～56Gy，并无空肠坏死发生，考虑可能与空肠移植后颈部环境及血供方式的改变有关。术后放疗剂量虽未达到NCCN指南推荐的60～64Gy的下咽癌术后辅助放疗剂量，但术后原发灶复发率只有2.9%，仍获得了很好的局部控制率。