50岁男性，因咽部疼痛、不适感10个月，声音嘶哑半年，饮水呛咳伴呼吸憋闷1个月余住院治疗。如何进行综合治疗？

【病例简介】

患者男性，50岁。因咽部疼痛、不适感10个月，声音嘶哑半年，饮水呛咳伴呼吸憋闷1个月余住院治疗。患者10个月前即有咽部疼痛、不适感，未予在意。近半年出现声音嘶哑，呈持续性，伴有咳嗽，偶有痰中带血，自行口服消炎药物治疗，无改善。1个月前出现呼吸憋闷及饮水呛咳，吞咽有明显阻挡感，当地医院就诊考虑为咽喉肿瘤，活检病理示鳞癌。考虑肿瘤侵犯范围广，行气管切开术缓解呼吸困难。为进一步诊治转来本院。患者发病以来饮食量少，体重减轻约5kg。电子喉镜检查示左梨状窝菜花样肿物，累及左杓会厌皱襞、左侧半喉，左声带固定，向外累及咽侧壁部分下咽后壁，向下累及环后区及颈段食管。双侧颈部多发肿大、质硬淋巴结。本院门诊以下咽癌收入院。既往吸烟25余年，约20支/日；饮白酒25年，约1斤/天；否认遗传性家族史。

【影像学及特殊检查】

1.2017年11月10日电子喉镜

检查所见：左梨状窝菜花样肿物，累及左杓会厌皱襞及左侧半喉，左声带固定，肿瘤向外累及咽侧壁及部分下咽后壁，向下累及环后区。

2.活检病理

（左梨状窝）鳞状细胞癌。

3.颈胸强化CT检查

①下咽部左梨状窝区可见软组织密度影，增强扫描可强化，向内累及左侧半喉，侵犯会厌前间隙、声门旁间隙，肿瘤侵透甲状软骨板、舌骨、累及咽侧壁及下咽后壁（图1、图2），向下累及环后区及颈段食管，向外侵犯喉外肌肉及颈前软组织。颈动脉鞘周围多枚肿大淋巴结，部分融合，边界不清，与咽喉肿瘤及颈前肌肉融合，右侧甲状腺受侵（图3），颈内静脉闭塞（图4），颈总动脉与肿瘤边界不清。右侧颈鞘周围也可见多枚肿大淋巴结，增强扫描可见强化。②双肺纹理增粗，双肺野及纵隔内未见异常。

影像学诊断：符合下咽部恶性肿瘤累及喉，双颈部多发淋巴结转移表现。

图1下咽部左梨状窝区可见软组织密度影，增强扫描可强化

图2向内累及左侧半喉，侵犯会厌前间隙、声门旁间隙，肿瘤侵透甲状软骨板、舌骨、累及咽侧壁及下咽后壁

图3颈胸部增强CT示颈动脉鞘周围多枚肿大淋巴结

图4颈胸部增强CT示颈内静脉闭塞

【入院诊断】

下咽癌双颈淋巴结转移（T₄N_2cM₀）。

【病程记录】

2017年11月13日多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）查房意见汇总：

患者一般情况尚可，肿瘤局部侵犯范围广泛，喉功能保留困难，综合治疗目的在于肿瘤降期，提高局部控制率，为彻底切除肿瘤延长患者的生存时间提供最佳方案。建议先行计划性同步放化疗，待放疗中期再进行评估，确定挽救性手术方案。向患者家属交代病情及手术风险，家属表示理解并同意先行术前计划性放疗。

【治疗经过】

1.患者完成体模制作，CT下模拟定位，于2017年11月20日开始下咽病灶+颈部Ⅰ～Ⅴ区淋巴引流区域调强放疗（DT 50Gy/25f），同时放疗期间每周二行尼妥珠单抗靶向治疗，于2017年11月21日及2017年12月12日行2周期同步化疗，具体方案为PF（顺铂和5-氟尿嘧啶）：顺铂（DDP）40mg，第1～3天；氟尿嘧啶（5-FU）1.0g，第1～5天。同时给予保肝、止吐对症处理及营养支持。

2.放化疗结束后行颈胸强化CT，见患者原发灶及颈部淋巴结退缩较明显，达到小PR，颈部转移淋巴结与颈动脉鞘粘连减轻（图5）。入住头颈外科行计划性放疗后挽救性手术治疗。

 图5颈胸部增强CT示患者原发灶及颈部淋巴结退缩较明显，颈部转移淋巴结与颈动脉鞘粘连减轻

3.2018年1月19日行左颈部根治性淋巴结清扫+右颈侧颈清扫+全喉全下咽颈段食管切除+左侧甲状腺切除+游离空肠移植术：更换气管插管，静脉给药全麻。患者取仰卧位，肩下垫枕，置头圈，头后仰。置胃管，导尿。消毒颈、胸、腹部术区皮肤，铺无菌巾。取颈部大U形切口，两侧至胸锁乳突肌前缘后沿其向耳后延伸。依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，分离皮瓣，护皮固定。

左颈根治性淋巴结清扫+右颈侧颈清扫：解剖分离左侧颈外静脉备用。沿下颌骨下缘解剖面神经下颌缘支，保留面动脉备用。沿颌下腺包膜分离，切除颌下腺并清扫颌下淋巴结，切断二腹肌，切除腮腺尾部，向后切断胸锁乳突肌上端附着。解剖舌下神经，锐性解剖颈鞘，结扎颈内静脉及分支，锐性剥离颈总动脉及颈内、外动脉，结扎切断甲状腺上动脉，显露迷走神经。沿颈鞘向后分离至椎前筋膜，切断副神经，切断颈丛分支，沿椎前筋膜表面向后掀起。下方于锁骨头上方切断胸锁乳突肌下端附着，解剖颈静脉角，结扎胸导管，解剖颈横动脉，显露膈神经及臂丛神经，沿椎前筋膜表面向后分离至斜方肌前缘。清扫左侧Ⅰ～Ⅴ区颈淋巴结及脂肪结缔组织。后至斜方肌前缘，下至锁骨，深面至椎前筋膜浅层。同法行右颈淋巴结侧颈清扫，清扫Ⅱ～Ⅳ区颈淋巴结及脂肪结缔组织，保留颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经（图6、图7）。

图6左颈根治性淋巴结清扫+右颈侧颈清扫

图7右颈清扫Ⅱ～Ⅳ区淋巴结及脂肪结缔组织后

肿瘤切除：沿正中白线切开，胸骨上窝水平切断左侧舌骨下肌群，切断甲状腺峡部，结扎切断左侧甲状腺周围血管，清扫上纵隔及双侧气管食管沟淋巴结。切断舌骨上下肌群，切除舌骨，结扎喉上动静脉，经舌骨入路，切开咽腔前壁。以艾利斯钳夹会厌尖部并牵向前，切开双侧会厌咽皱襞及咽侧壁，扩大切除左侧扁桃体，向上至鼻咽部。下方于原气管切开处下方2环处横断。分离气管与食管间隙，探查下咽肿瘤下缘，于肿瘤下缘处3cm处切开食管。食管残端暂时封闭，沿椎前筋膜将气管、食管一并掀起，将全喉、全下咽、颈段食管、左侧甲状腺及左侧舌骨下肌群一并切除。沿双侧颈内动脉向上分离，显露交感神经干，清扫双侧咽后淋巴结，上至颅底（图8）。

游离空肠移植：取剑突下腹部正中切口，逐层切开进腹，十二指肠悬韧带下方约25cm截取长约15cm肠管，保护系膜血管弓，保留一根肠系膜动脉及一根静脉。沿肠管顺蠕动方向移入颈部，肠系膜铺于左侧，覆盖左侧颈动脉。行肠系膜动脉与面动脉端端吻合，肠系膜静脉与颈外静脉端端吻合，观察肠管血运良好。调整血管及系膜位置，将两端多余肠管切除。导入胃管，肠管上下端分别与口咽切缘及颈段食管切缘端端吻合，外层加固一层（图9）。

图8显露交感神经干，清扫双侧咽后淋巴结

图9吻合空肠后

气管于颈前造瘘。充分止血后，生理盐水、碘伏冲洗术腔，双侧颈部各放置负压引流管两根，清点器材敷料无误，逐层缝合切口。留置肠管观察窗。全麻清醒后，更换为硅胶全喉气管套管。

【术后处理】

1.气管切开术后护理常规，心电监护生命体征至平稳。

2.每6小时通过观察窗观察空肠血运情况，5天后封闭观察窗。

3.术后24小时酌情鼻饲温盐水，排气后鼻饲流质饮食。

4.术后48～72小时观察颈部引流量，每日少于15ml可拔除引流管。

5.术后10天经口进半流质饮食。

【术后病理】

（下咽）鳞状细胞癌，癌组织部分退变坏死并显著多核巨细胞反应。

左颈部淋巴结（3/34）、右颈部淋巴结（0/33）、左咽后淋巴结（0/2）、双气管食管沟均未查见转移癌，切缘未查见癌。

pTNM分期：下咽癌（左梨状窝区pT₄N_2bM₀）。

【专家点评】

1.下咽癌临床晚期（Ⅲ、Ⅳ）者约占80%，对晚期下咽癌均需综合治疗。目前主要的治疗方式包括术前诱导化疗、同步放化疗+手术，手术+术后辅助放疗/放化疗，术前计划性放疗+手术等，靶向治疗在下咽癌综合治疗中，尤其在复发及转移患者的作用也渐受到重视。

2.对于局部晚期的T_4a下咽癌病例，手术+术后辅助放疗/放化疗仍为治疗的首选模式，但对于肿瘤外侵明显，颈部转移灶广泛，肿瘤与颈动脉、颈前软组织及椎前肌肉广泛粘连者，采用术前计划性放疗/同步放化疗对控制肿瘤生长趋势，获得更好的手术安全界限，提高局部控制率有较好作用。本例患者在进行术前计划性同步放化疗后，肿瘤虽仍有残留，但与颈总动脉、椎前肌肉等重要结构粘连减轻，根治手术仍按放疗前范围进行，以获得更好的局部控制率。

3.术前放疗50Gy后，进行游离空肠移植修复，我院经验显示并不影响空肠成活率，术后发生咽瘘、吻合口狭窄等并发症的概率无明显增加。

4.我院既往资料显示，下咽癌患者发生咽后淋巴结转移的概率在17.7%左右，对于下咽后壁癌，T₃～T₄期梨状窝癌，颈部N2b以上淋巴结转移者，均应重视行咽后淋巴结清扫，提高下咽癌的颈部控制率及总体生存率。

5.随访中要注重对患者术后情绪及精神状态的关注，并进行积极干预与引导。