一、经蝶窦入路垂体外科发展历史
1907年,奥地利维亚纳医院的Hermann Schloffer首次成功地完成了经面-鼻侧切开-蝶窦入路垂体肿瘤切除术,开创了经蝶窦入路垂体外科手术的先河。之后,“现代神经外科之父”——Harvey Cushing教授对此手术入路进行了改良,于1910年6月4日完成了经唇下-蝶窦入路垂体腺瘤切除术,并取得良好结果。1910—1925年,Cushing以唇下经蝶窦入路共完成231例垂体肿瘤手术,死亡率为5.6%,成为那个时代的佼佼者。但由于当时手术条件(主要是术区照明和显露)以及感染等问题,Cushing教授将注意力转向开颅垂体肿瘤切除术,他认为开颅手术可以获得更好的显露,可以更大范围切除肿瘤、视交叉减压。而且与经蝶窦入路手术相比,开颅手术脑膜炎和感染的发生率更低,手术死亡率降至4.6%。在当时那个年代,大多数神经外科医生对Cushing教授的做法表示认同,基本放弃了经蝶窦入路手术。
Norman Dott医生1923年在Peter Bent Brigham师从Cushing学习经唇下蝶窦入路,随后回到爱丁堡,他改良了经蝶窦入路的手术区照明问题,继续倡导并身体力行坚持经蝶窦入路手术,保留了经蝶窦入路手术的火种。1956年,Gerard Guiot医生拜访Dott教授,并观摩了他精湛的手术技巧和优异的疗效。Guiot医生回到巴黎后,成为经蝶窦入路手术的践行者,同时他改良了手术方法,应用X线透视进行术中定位,使手术更加精准。此外,他将经蝶窦入路手术应用于颅咽管瘤、脊索瘤及鞍旁病变的手术中。
July Hardy医生在巴黎学习时是Guiot教授的实习生,他1962年回到加拿大蒙特利尔医学院后,继续应用经蝶窦入路手术切除垂体肿瘤。1967年,Hardy教授在手术中首次采用手术显微镜,同时他自行设计了经蝶窦入路显微手术器械,并应用该入路切除鞍区、鞍旁等区域肿瘤。Hardy教授应用手术显微镜技术完成的前50例患者,没有严重的死、残等严重并发症发生,他提出了“垂体微腺瘤”概念。在此期间,抗生素的发明和应用,使感染的发病率明显下降,也在一定程度上推动了经蝶窦入路的手术技术的发展。随后,Hardy教授发表了多篇论文,具体描述了他的手术技术、方法以及取得的良好疗效,手术显微镜改善了术野照明和组织结构的放大,术中X线定位提高了肿瘤定位的准确性。
国内,1938年9月,北京协和医院的关颂韬教授首次完成开颅垂体腺瘤切除术,之后一直沿用开颅手术的方法治疗垂体腺瘤。20世纪70年代,随着国外经蝶窦入路手术热潮的再次兴起,1974年北京协和医院耳鼻喉科王直中教授开展了中国第1例经鼻侧切开蝶窦入路垂体腺瘤切除术。之后神经外科尹昭炎教授、王维钧教授完成了手术显微镜下经唇下蝶窦入路垂体腺瘤切除术,并以此获得1981年卫生部科技进步乙等奖。之后,随着经蝶窦入路手术技术的普及和手术显微镜的普遍应用,经蝶窦入路垂体腺瘤切除术已经成为主流,并被写入“中国垂体腺瘤手术治疗共识”中。近年来,神经导航、神经内镜等技术的应用,为这个古老的手术方法加入了新鲜的活力。
二、手术适应证和禁忌证
1.显微镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术的适应证
①各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤。如:GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤等;②向鞍上、蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤;③视交叉前位的垂体腺瘤;④年老体弱不能耐受开颅手术者;⑤χ-刀、γ-刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大,引起视力障碍者;⑥服用溴隐亭无效的垂体泌乳素腺瘤患者。⑦垂体腺瘤突发肿瘤卒中患者。
2.显微镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术的禁忌证
①突向鞍上三脑室的侵袭性巨大垂体腺瘤;②有鼻部感染、蝶窦炎等,尤其是已经形成蝶窦脓肿者;③肿瘤质地坚韧以及部分复发肿瘤;④有凝血功能障碍或其他系统严重并发症不能耐受手术者。
三、术前准备
①完善有关内分泌学的实验室检查及试验;②视力视野眼底检查;③常规蝶鞍断层X线或CT检查,了解蝶窦发育情况及类型;④常规垂体MRI增强检查,了解肿瘤大小、生长方向、蝶骨气化的程度以及侵袭性病变对周边结构的侵袭程度。术前检查的高分辨率MRI或CT扫描也可用于术中导航,对侵袭性肿瘤行扩大经蝶窦入路时显得尤为重要;⑤对侵袭性肿瘤应做CT血管成像或脑血管造影检查,了解肿瘤与血管之间的关系以及肿瘤血运和侧支循环情况;⑥术前三天鼻腔、口腔抗感染准备,如:抗生素液滴鼻、口腔含漱、刷牙、治疗龋齿。术前一天剪鼻毛;⑦术前应用泼尼松或/和甲状腺素片等药物,纠正垂体功能低下;⑧对于GH腺瘤患者还要进行空腹血糖、超声心动图、呼吸睡眠暂停和喉镜的检查。对合并糖尿病的GH腺瘤,要给予药物治疗,使血糖尿糖接近正常值。垂体TSH腺瘤及部分垂体GH腺瘤患者术前应用1~3次长效生长抑素类似物治疗,可以减轻术前症状,防止术中术后发生甲状腺危象,提高手术疗效;⑨术前常规检查。如:心电图、胸部正侧位X线平片、生化检验、血尿常规、血型、凝血、感染指标等。
四、手术步骤
患者气管插管全身麻醉。部分GH腺瘤患者需要内镜辅助可视状态下插管。患者的体位直接影响手术操作。取仰卧位,头高脚低20°~30°,头略后仰,头部中轴线与地平面平行,术野高于心脏水平。络合碘消毒面部和颈部,常规包头、铺三角巾,口腔内填塞口纱。双侧鼻腔络合碘消毒。含1∶10000稀释的肾上腺素的脑棉片填塞鼻腔2~3分钟,收缩中鼻甲和鼻腔、蝶筛隐窝黏膜,以扩大操作空间,减少出血。注意不要损伤黏膜以及将棉片误填至鼻甲外侧。经单鼻孔蝶窦入路手术时,在手术侧皮肤黏膜交界区偏向黏膜处横行切开鼻中隔黏膜约1.5cm,然后沿着鼻中隔软、硬骨分离同侧鼻中隔黏膜至蝶窦腹侧壁,显露同侧蝶窦开口。在骨性鼻中隔根部折断并分离对侧鼻中隔黏膜至蝶窦腹侧壁。窄脑压板保护双侧鼻中隔黏膜,置入鼻中隔牵开器,牵开器的方向朝向蝶窦开口。凿开蝶窦腹侧壁,蝶窦咬钳扩大蝶窦腹侧壁骨窗,清除蝶窦内黏膜和分隔。去除蝶窦内的分隔时需要注意,大约20%的蝶窦内分隔指向海绵窦颈内动脉隆起。骨凿凿开鞍底,Kerrison咬钳扩大鞍底骨窗,显露鞍底硬膜。鞍底硬膜显露范围上方到达鞍结节,下方到鞍底底部,两侧到海绵窦。对于巨大的侵袭性垂体腺瘤,可能需要进一步去除鞍结节、海绵窦腹侧和斜坡的骨质。
甲介型蝶窦的患者,鞍底骨质很厚,用骨凿凿开鞍底时非常困难,甚至会撕破海绵间窦引起大出血。此时最好用高速长柄磨钻仔细磨除鞍底,另外使用神经导航技术有利于鞍底位置的辨认。细针穿刺鞍底硬膜后,再“X”形或“U”形切开鞍底硬膜。对于较大的垂体大腺瘤,手术切除需按顺序进行。首先切除下方和外侧的肿瘤,从而使得上方的肿瘤下降至手术区域。如果首先去除上方的肿瘤,则鞍膈下降会使手术区域变得模糊。当鞍内肿瘤切除后,向鞍上生长的肿瘤不下降,可以通过增加颅内压,例如:通过Valsalva动作或颈静脉压迫升高颅内压促使鞍上肿瘤下降。对于某些复杂的肿瘤,应考虑分期手术或联合开颅和经鼻手术。在切除肿瘤过程中要注意保护正常垂体组织。正常垂体常常被推挤至一侧或呈薄薄一层,质地较肿瘤组织韧,腺垂体呈橘红色,垂体后叶呈乳白色或淡黄色,手术显微镜下易于分辨。术中使用假包膜分离技术及假包膜外切除技术有利于肿瘤的全切除及正常垂体组织的保留。肿瘤切除后,用生理盐水冲洗瘤腔的不同部位,这样可以清除残余的肿瘤组织,又起到止血的作用。压迫一般就可以获得良好的止血效果。然后用人工硬膜修补鞍底硬膜,吸收性明胶海绵等可吸收材料填充蝶窦腔。鼻中隔及黏膜复位,油纱条或膨胀海绵填塞双侧鼻腔,术后12~36小时拔除。
五、术中并发症及处理
1.术中脑脊液漏
对于术中明确的脑脊液漏,需要做好修补工作。脑脊液漏可能是由于从薄弱的鞍膈处切除肿瘤,剥离时用力地牵拉或打开鞍膈进入鞍上时所致。根据脑脊液漏口的原因和颅内压力的大小不同,脑脊液漏的流量大小各不相同,可能需要不同的重建方法来实现有效的封堵。经扩大经蝶窦入路手术后,可能会发生高流量的脑脊液漏,尤其是当肿瘤延伸至鞍上或第三脑室时。进行Valsalva动作可以排查隐匿的脑脊液漏。在静脉出血的背景下出现深色液体提示可能存在隐匿的脑脊液漏。对于高流量的脑脊液漏,我们建议采用多层修补的方法,可以使用自体的脂肪、筋膜、合成的胶原蛋白或合成的硬性支撑物进行有效的鞍底重建,最后碘仿纱条填塞紧密。填塞的脂肪不能过多,避免压迫视神经和视交叉,导致视力损害。同时,也应避免潜在的无效腔,特别是在扩大的颅底手术中,以促进局部组织的愈合。
2.动脉损伤
颈内动脉损伤是经蝶入路手术罕见但非常严重的并发症,并且通常是致命的。颈内动脉海绵窦段往往是最易损伤到的部分,其次是Willis环的其他组成部分,比如大脑前动脉。特别是在肿瘤复发或放疗后,肿瘤黏附于动脉表面,可能在手术切除肿瘤的过程中发生动脉损伤。颅内出血、脑卒中以及假性动脉瘤或颈内动脉海绵窦瘘通常是动脉损伤的并发症。怀疑动脉损伤时,须立即终止手术并用填塞来控制急性出血,出血控制后立即行全脑血管造影(DSA),了解血管损伤、血流和侧支循环代偿情况,再进行针对性处理,如球囊闭塞术、支架植入术等。术后复查头CT,若提示颈内动脉闭塞,应早期评估能否行血管搭桥手术,如:颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术;若脑水肿明显,应尽早行去骨瓣减压术。预防术中动脉损伤是最为重要的,轻柔的操作而非钝性牵拉肿瘤包膜、中线结构的保存以及神经导航反复辨认骨性标志是避免动脉损伤的有效手段。
六、术后并发症及处理
1.术后出血
术后可能会发生轻微的鼻出血,大多数患者在经蝶窦手术后的第一天或第二天会经历轻度间歇性的鼻孔渗血,血管收缩滴鼻液或喷雾剂的使用能在一定程度上改善这个问题。更大的鼻出血可能是由于筛窦、蝶腭和鼻中隔动脉受损所致,这种出血可能会延迟发生。如果鼻出血严重并且压迫效果欠佳,需要行急诊动脉栓塞手术并鼻腔填塞。另一种是瘤腔出血,表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降,甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即查头部CT,若发现鞍区或脑内出血,要采取积极的方式,必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。
2.术后视力下降
常见原因是术区出血、鞍内填塞物过紧,急性空泡蝶鞍、视神经血管痉挛导致急性视神经缺血等原因也可以致视力下降。术后密切观察病情,一旦出现视功能障碍应尽早复查头部CT,发现出血应尽早手术治疗。
3.术后脑脊液漏
术后脑脊液漏的发生有两种情况。一种是术中未见明确的脑脊液漏,但因为肿瘤切除后鞍膈菲薄,术后因为剧烈咳嗽、打喷嚏或者排便时腹压增加等导致颅内压骤然升高的原因,导致菲薄的鞍膈破裂形成脑脊液漏。另一种是术中就有脑脊液漏并行鞍底修补,但因为修补不确切,或者上述导致颅内压骤然升高的原因使得修补的鞍底破坏,再次脑脊液漏。手术后如发生明确的脑脊液漏,需再次回到手术室进行探查和修补。
4.术后感染
多继发于脑脊液漏患者。常见临床表现包括:体温超过38℃或低于36℃。有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。腰椎穿刺脑脊液化验可见白细胞总数>500×106/L 甚至1000×106/L,多核>80%,糖<2.8~4.5mmol/L(或者<2/3血糖水平),蛋白>0.45g/L,细菌涂片阳性发现,脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒的检查以利于鉴别诊断。经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素。根据病原学及药敏结果,及时调整治疗方案。治疗尽可能采用静脉途径,一般不推荐腰穿鞘内注射给药,必需时可增加脑室内途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。一般建议使用能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗(2~8周或更长)。
5.尿崩
如果截至出院时未发生尿崩,应在术后第7日复查血钠水平。如出院时尿崩情况仍未缓解,可使用去氨加压素,使用至症状消失。如果患者对去氨加压素非常敏感,可予0.05~0.1mg睡前口服。
6.垂体功能低下
术后第六周进行内分泌评估,如果发现任何垂体-靶腺功能不足,都应给予内分泌替代治疗。
7.下丘脑损伤
下丘脑损伤可能是由手术的直接损伤或出血和缺血引起的。下丘脑损伤的临床表现包括昏迷、尿崩症、记忆丧失和功能紊乱(例如:病态肥胖、不可控制的饥饿或口渴、体温调节紊乱、水电解质平衡紊乱)。在接受开颅手术的患者中,这种并发症更为常见。
8.鼻腔鼻窦并发症
经蝶窦手术后另一常见的并发症是经手术通道的鼻窦问题。创建手术通道时黏膜及骨性结构的破坏可导致嗅觉丧失、鼻黏膜充血、轻微或大的鼻出血、呼吸困难感、空鼻综合征或鼻窦炎。术后鼻科检查可发现结痂、粘连、鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形、中隔血肿或感染,这些问题均应该早期在鼻科积极治疗。
教授,博士研究生导师。曾任北京协和医院神经外科主任,中华神经外科学会常委兼秘书长。担任《中华医学杂志》《中华神经外科杂志》《现代神经疾病》《国外医学脑血管病分册》《Brain Research》等国内、外多家医学专业杂志编委和论文评阅人。
男,北京协和医院神经外科副主任,科研处负责人(挂职),博士研究生导师,国家重点研发计划“干细胞及转化研究”重点专项首席科学家。擅长垂体腺瘤、脑膜瘤、听神经瘤、面肌痉挛、三叉神经痛的治疗。
医学博士。擅长下丘脑垂体疾病的诊治,鞍区肿瘤、颅底及交界区肿瘤、后颅窝肿瘤的诊治,擅长神经内镜等微创手术。
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