手术切除是目前治疗大多数垂体瘤的主要手段。手术目的是解除肿瘤对视路和其他组织的压迫，恢复激素水平，保护正常垂体功能。手术入路受到包括肿瘤特征如肿瘤大小、形状、生长方向、组织类型、鞍外扩展程度和患者的特征如年龄、健康状况、治疗需求、视路和内分泌损害程度以及蝶鞍的解剖等情况的影响。在当今普遍采用显微镜和内镜经鼻垂体瘤手术的情形下，开颅手术在垂体瘤的手术治疗中仍扮演重要角色。

一、适应证

开颅手术是巨大不规则生长类型垂体腺瘤的首要外科选择。主要适应证包括：①肿瘤体积巨大，向鞍上生长呈哑铃状或不规则形状，包绕颅内重要神经和血管；②肿瘤长入第三脑室甚至侧脑室，伴有脑积水及颅内压增高者；③肿瘤向鞍外侧方生长至颅前、中或后颅窝者；④有鼻或鼻窦炎症，不适合经蝶窦手术者；⑤肿瘤出血或经鼻蝶入路术后出血伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血者。

二、术前准备

①完善常规神经外科手术的各项术前准备；②鞍区增强MR确定肿瘤大小、位置及生长方向，头颅CTA了解颅底大血管情况；③完善全套内分泌学检查，若存在垂体功能低下，必须给予相应的激素替代治疗后，方可手术。

三、主要手术入路

垂体瘤经颅手术主要有额下、翼点、经前纵裂、经侧脑室和眶上锁孔等五种入路，每一种入路在不同的病例下有各自优缺点。

1.额下入路

适用于体积较大向鞍上不规则生长的垂体瘤，且有视力视野障碍（视交叉后置）者。该入路可观察视神经、视交叉、颈内动脉、鞍上池、垂体柄，术中可在直视下暴露并切除肿瘤，对视神经、视交叉减压较彻底，但如果是前置型视交叉可阻碍肿瘤的暴露。

20世纪80年代，随着当时颅底外科的进展，对于那些长向前颅底、蝶窦、筛窦、鞍区及斜坡的巨大侵袭性垂体瘤，改良的额下入路得到发展和应用，主要包括扩大额下硬膜外入路、经眶额蝶联合入路。扩大的额下硬膜外入路是Derome入路的改良，在嗅沟的后方暴露并磨除蝶骨平板、鞍结节和双侧视神经管内侧壁，能清楚显露颅底的中线区域，如：筛窦、蝶窦以及斜坡。但有些肿瘤还侵犯鞍上和后床突区域，成为该手术入路的“盲区”。为解决这一难点，华山医院采用术中联合额下硬膜内入路一起操作，不但减低对正常额叶组织的牵拉，而且可以显著提高肿瘤切除率。但术中需严密修复缺损的颅底硬膜，以防止术后发生脑脊液漏和颅内感染。经眶额蝶联合入路是经额入路的另一种改良，术中经颅从硬膜下打开鞍结节和蝶骨平台显露蝶窦腔肿瘤，但手术创伤较大，同样有脑脊液漏和颅内感染之虞。随着鼻颅底内镜技术的发展，这两种开颅硬膜外术式采用渐少。

2.翼点入路

适用于体积较大，且向视交叉后上方，一侧鞍旁或海绵窦生长的肿瘤。对视交叉前置者应优先采用翼点入路。该入路提供了在视神经及视束与颈内动脉之间操作的空间，也可在视交叉前、下及后方探查，且路径短，视角大，充分利用了脑组织的自然解剖间隙。缺点是对同侧视神经下方的肿瘤显露存在盲区，有时牵拉过度会损伤同侧视神经。

而对于同时累及海绵窦侵入中颅底的巨大侵袭性肿瘤，可在翼点入路的基础上联合硬膜外海绵窦入路，该入路最早由Dolenc（1997年）倡用，主要手术方法为：①游离中颅底硬脑膜夹层，打开海绵窦外侧壁；②经海绵窦内侧三角，上三角，外侧三角等间隙切除肿瘤及视神经两旁切除侵入蝶窦和筛窦的肿瘤；③肿瘤长向鞍上者，可剪开硬脑膜，打开侧裂，抬起额叶，将隆起的鞍膈连同其下的肿瘤推入蝶鞍内，经硬膜外切除。Dolenc应用该入路治疗垂体瘤90例，肿瘤全切除率达92.5%，术后并发症发生率小于2%，无手术死亡。

3.经前纵裂入路

适用于沿中线垂直向鞍上生长，累及额叶底部、下丘脑和第三脑室前部的巨大肿瘤。该入路有利于完整暴露整个鞍区、鞍上及鞍旁区域，尤其适于主体位于中线附近的肿瘤，对视神经保护较好。一般均采用右侧纵裂入路。缺点是手术路径较长，需分离额叶内侧面间隙，肿瘤若往侧方生长过多则难以完全暴露。术中应注意避免右侧额叶的过度牵拉损伤，同时注意对前交通动脉的保护。

4.经侧脑室入路

适用于主体位于鞍上，累及三脑室前部、室间孔甚至侧脑室，伴梗阻性脑积水的肿瘤。由于侧脑室明显增大，切开少许额叶皮层即可暴露脑室内的肿瘤。该入路可以联合额下与纵裂入路。即先采用侧脑室入路切除侧脑室内肿瘤，然后于穹隆柱外侧切开扩大室间孔进入第三脑室，切除第三脑室内肿瘤直至乳头体显露时即停止脑室部分的操作，以防止下丘脑受损伤。此处可留一棉片作标记，然后联合额下入路或前纵裂入路切除鞍内和鞍上部分的肿瘤，直至暴露脑室内的标记棉片。该入路缺点是创伤较大，可能会损伤下丘脑。

5.眶上锁孔入路

是一种小骨窗开颅手术，有利于暴露中线附近的前颅底区域。适用于向前生长延伸至鞍结节、蝶骨平板及嗅沟等处，以及生长至额叶眶回、额极等部位的、中等大小的侵袭性垂体瘤。眶上锁孔入路利用眉毛来掩饰手术切口，并利用该切口作一个2.5cm×2.0cm的骨窗，相对于传统的经额下入路，开颅时间短、手术创伤小、暴露好、切口美观。但也有术后皮下积液和眶上神经损伤发生，术中应加强对眶上神经的保护，尽量减少对周围组织的牵拉损伤。

四、并发症

1.尿崩症

患者表现为多饮多尿，24小时尿量一般在4000ml以上，严重者可达10000ml以上，尿渗透压偏低，并出现头痛、心动过速、烦躁、神志模糊、谵妄等低血容量症状。患者须监测每小时及24小时尿量，当小便量>250ml/h，连续2小时，补液中加入去氨加压素1支，静脉缓慢滴注，待尿量减至100ml/h，可暂停用药。口服药物有醋酸去氨加压素片剂。卡马西平、氢氯噻嗪和鞣酸加压素可作为二线药物应用。

2.水电解质紊乱

最常见为失水、低钠、低钾血症。因此，垂体瘤开颅手术后患者，常规须监测中心静脉压，24小时出入液量，控制尿崩，有尿崩现象的患者每天测定血钠、血钾和血尿渗透压，及时补充水和电解质。另外，部分低钠血症的患者系术后抗利尿激素（ADH）一过性分泌过多，此现象称为抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），患者表现为恶心呕吐、神志恍惚、尿量偏少，处理时严格限制入液量，酌情用利尿剂排出体内过多水分。

3.术区血肿

多见于肿瘤累及多个解剖腔隙，无法全切除，残留肿瘤组织出血引起。手术后瘤腔内积血，可引起视觉障碍，严重时血肿压迫下丘脑影响患者意识，堵塞脑脊液循环通路可引起急性脑积水发生颅高压症状。术后出现上述症状须急诊行CT检查，如证实鞍区血肿，应急诊开颅清除血肿和脑室外引流，解除血肿压迫。因此巨大侵袭性垂体瘤术中瘤腔因常规放置引流管，术后须严格保持引流管通畅以引流血性脑脊液。

4.下丘脑损伤

多见于巨大垂体瘤手术中，肿瘤组织和下丘脑粘连紧密，界限模糊，手术分离操作损伤，双极电凝热传导，深部穿通支血管牵拉和痉挛，以及术后肿瘤残腔出血形成血肿，都可能会损伤下丘脑。临床表现为嗜睡、尿崩、高热和癫痫等。因此术中尽可能切净肿瘤防止残瘤术后出血，对下丘脑尽量减少牵拉，耐心分离肿瘤边界，保护好深部穿支血管，同时取罂粟碱脑棉片浸润覆盖容易发生痉挛的脑血管；术后加强意识情况、生命体征、出入液量、电解质等监测，酌情增加甲泼尼龙激素剂量，并采用尼莫地平、低分子右旋糖酐等药物扩血管和改善微循环，必要时及时复查头颅CT了解手术区域情况。

五、垂体瘤开颅经鼻联合入路的进展

通过一种手术入路进行安全切除特别巨大的垂体瘤，对于任何一位有经验的神经外科医生仍然是一个巨大的挑战。因此，部分术者尝试开颅联合经鼻手术入路的探索。2011年香港的Leung GK报道了一组12例巨大垂体瘤的开颅经鼻联合入路，其中5例达到全切除。手术过程大致是：经鼻术者位于患者右侧，开颅术者位于患者头端，两个术野用无菌布帘隔开。开颅多选择经纵裂入路暴露肿瘤，术中尽可能不破坏肿瘤包膜，以免出血流入蛛网膜下腔，尽量分离肿瘤包膜和邻近重要血管神经的界限，将肿瘤组织向鞍内推挤，这样有利于经鼻手术医生打开下方的肿瘤包膜，并用刮匙和吸引器切除肿瘤。肿瘤全部切除后，取自体脂肪瓣进行经鼻侧的颅底重建，此时开颅术者可监视重建操作，防止鞍内过度向上填塞。关颅前瘤腔放置外引流管，术后不留置腰穿持续引流。作者认为，对于那些肿瘤向鞍上垂直方向生长且与重要神经管血管粘连，鞍底形态结构未被扩大的巨大侵袭性垂体瘤，为减少肿瘤残留引起的出血风险，适合选择开颅经鼻联合入路。

另外，2019年日本的Kuga D也报道了4例开颅和内镜经鼻联合入路手术，包括3例垂体瘤和1例垂体细胞瘤。开颅手术采用翼点入路，经鼻采用内镜经双鼻腔入路。内镜手术过程中，先制作带蒂鼻中隔黏膜瓣，颅底骨窗暴露充分，两侧抵达双侧海绵窦，上达鞍结节，下抵斜坡。开颅过程同标准翼点入路，充分磨除蝶骨嵴，锐性解剖侧裂，暴露鞍上部分肿瘤。切除肿瘤的操作也以经鼻入路为主，开颅术者则小心将肿瘤包膜从视神经、颈内动脉穿支血管上分离下来而不破坏包膜。如果经鼻入路无法切除质韧的鞍上部分肿瘤，可通过翼点入路进行颅内切除。肿瘤切除后，颅底重建采取多层重建技术。作者认为，对于那些向鞍上生长包绕神经和血管的巨大侵袭性垂体瘤，开颅经鼻联合入路能够直视下分离和切除肿瘤，避免血管神经损伤和术后肿瘤残留出血风险，且并不增加颅内感染的发生率。