腰背痛（low back pain）一般是指定位在肋缘至臀皱褶下缘区域的疼痛、肌肉紧张或僵硬，伴或不伴有腿部疼痛（坐骨神经痛）。腰背痛是临床上常见的症状之一。研究显示，约80%的人一生中会出现至少一次腰背痛。大部分患者的腰背痛是由机械性因素所致，最常见的病因是随着年龄增长出现退行性变（椎间盘、椎骨）或反复轻微损伤（包括肌肉、筋膜、韧带和神经）。90%的腰背痛呈一过性，在短期内无需治疗可缓解，具有自限性；或通过一般物理治疗，在4～6周内缓解。部分腰背痛呈慢性反复发作过程，甚至影响患者生活和工作。临床上，多数腰背痛呈良性过程，但少数可能是机体有严重疾病的表现之一，这些疾病包括感染、恶性肿瘤和其他系统性疾病。一般而言，严重破坏性病变引起的腰背痛并不常见，恶性肿瘤、感染、强直性脊柱炎和硬膜外脓肿引起腰背痛占初级医疗单位就诊的全部腰背痛病例的比例不到1%。然而，这些病因所致的腰背痛若延误诊治，可出现严重后果。因此，在腰背痛鉴别诊断过程中，需特别注意排查这些疾病。

腰背部的解剖学结构包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、韧带、椎骨、椎间盘、硬膜、脊髓、神经、大血管（主动脉和下腔静脉）、腹膜后组织或器官（肾、肾上腺、胰腺和淋巴结）以及腹腔或盆腔的内脏。这些组织和器官的病变均可引起腰背痛，因而腰背痛的病因可能非常复杂，有时不容易鉴别诊断。为了更好地进行定位诊断，可以将腰背痛按解剖部位分类为：脊椎疾病、脊椎旁软组织疾病、脊神经根及皮神经病损所致的腰背痛和内脏疾病所致的腰背痛。也可以根据腰背痛症状持续的时间，将腰背痛分为急性腰背痛（<4周）、亚急性腰背痛（4～12周）和慢性腰背痛（>12周）。从病史上讲，一般急性腰背痛多与机械性因素有关，或者与破坏性病变导致的机械因素有关（如肿瘤侵蚀导致的骨折或压迫）。而慢性腰背痛既与机械性因素有关（如肌肉或脊柱的慢性损伤），也可能与炎症性或特异性病因（特定病因）导致的腰背痛有关此外，还可以根据腰背痛发生的病因（表1），将腰背痛分为机械性腰背痛（机械性因素导致的腰背痛）、特异性腰背痛、内脏疾病牵涉的腰背痛和其他腰背痛（未知病因的腰背痛）。其中以机械性腰背痛最为常见，占所有腰背痛病例的90%以上。病因分类可能更有助于指导治疗，故本文按病因进行论述。

表1 腰背痛的病因分类以及常见疾病

应对腰背痛患者详细询问病史，认真进行体格检查，并根据病史和体格检查发现进行必要的辅助检查。

【腰背痛的诊断步骤】

（一）病史的采集

1.疼痛的特征

注意了解腰背痛发生时的状况或诱因，包括疼痛的首发部位、性质（跳痛、针扎样痛、烧灼样痛、酸痛）、程度（剧痛、钝痛、隐痛）、范围及分布、持续时间（一过性、持续性；疼痛持续时间<4周，4～12周，>12周）、缓解情况（休息或活动多久后改善）、加重的诱因（体位、站立、久坐、咳嗽、打喷嚏、深呼吸），有无放射痛（放射到臀部、膝以上、足部、会阴部）、伴随症状（大小便失禁、便秘、尿潴留、发热、盗汗、乏力、消瘦等）、有无神经系统表现（麻木、感觉异常、运动功能受损）以及疼痛对日常生活和睡眠的影响、对药物和物理治疗的疗效等。

2.有无严重疾病的危险因素

了解患者从事的职业有助于腰背痛的诊断。一些抬、拉、推、扛重物、长期站立或行走的工作容易导致机械性的慢性腰背痛。研究发现：机械性腰背痛的危险因素包括吸烟、肥胖、年龄、性别、体力劳动、久坐、工作压力大、文化水平低、对工作不满及心理因素如焦虑和抑郁。随着老龄化趋势日益明显，骨质疏松引起的脆性骨折已经成为老年人腰背痛的主要病因之一。在询问病史时，应注意了解患者有无骨质疏松的危险因素，例如日照不足、维生素D或钙摄入不足（如乳制品摄入量少者可能钙摄入不足，脂肪吸收不良者容易出现维生素D缺乏）、体重轻、绝经早、有骨质疏松或脆性骨折家族史和长期使用糖皮质激素等病史。应注意寻找潜在疾病的危险因素，了解既往有无腰部手术史、肿瘤病史、心脏病史，有无咳嗽、血尿（肾绞痛）、尿潴留、尿失禁、下肢放射痛、神经系统异常。注意询问有无皮疹（银屑病可致银屑病关节炎，有些累及中轴关节如骶髂关节，表现为腰背痛；带状疱疹在出现皮疹前也可能表现为腰背痛），有无慢性腹痛、腹泻、便秘及便血（炎症性肠病可以出现肠病性关节炎），有无眼炎或视力突然下降（葡萄膜炎常常是脊柱关节炎的关节外表现）、尿频及排尿不适、白带增多（泌尿生殖道感染可导致反应性关节炎）等。

出现下列情况提示可能存在潜在疾病：有肿瘤病史或结核病史、年龄大于50岁、不明原因消瘦、疼痛进行性加重、夜间痛、影响睡眠、对治疗无反应。存在吸毒、皮肤感染灶、持续发热或寒战、长期应用糖皮质激素或免疫抑制药等情况的患者，均应注意感染的可能（如结核）。对于40岁以下男性患者，若主要表现为腰背痛伴有晨起僵硬，特别是表现为夜间痛、活动后缓解，要考虑到患强直性脊柱炎的可能性。此外，还需注意排查内脏疾病，如十二指肠溃疡、胰腺炎、肾盂肾炎、主动脉瘤等其他严重的疾病引起的牵涉痛或放射痛。对于急性腰背痛，当存在危险因素时，需要进一步检查有无脊柱骨折、肿瘤、感染、马尾综合征。老年人需要注意有无骨质疏松症引起的压缩性骨折，年轻人一侧腰背痛要考虑有无椎体峡部骨折。有前列腺症状的患者，要考虑有无前列腺癌骨转移。

3.有无伴发神经受累的症状

脊髓和神经根的病变常表现为腰背痛，询问病史应特别注意是否伴有神经受累的表现，常见的有坐骨神经痛、马尾综合征和椎管狭窄。坐骨神经痛为坐骨神经分布区域内的疼痛、麻木及刺痛感，表现为自一侧腰臀部向大腿后侧、小腿后外侧的放射性疼痛，可到足部及踝部。疼痛放射到膝关节以下，更倾向于神经根性放射痛。坐骨神经痛最常见是由椎间盘突出压迫神经根所致，在咳嗽、打喷嚏或深呼吸时症状加重。马尾综合征是马尾神经受到明显压迫时的表现，常由肿瘤或严重椎间盘膨出引起，可出现排便和排尿功能障碍，尿潴留常伴有充溢性尿失禁，并有会阴区麻木、性功能障碍和下肢无力。椎管狭窄是由于椎管、神经根管、椎间孔狭窄而导致神经根受压，多由关节面增生性的骨赘、黄韧带增厚引起，椎间盘膨出和椎体滑脱也会导致椎管狭窄。椎管狭窄典型的症状包括腰痛和下肢痛、坐位或弯腰时症状缓解。下肢有一过性的发麻或刺痛，行走时腓肠肌和下肢末梢疼痛加重，休息后缓解，称为神经性跛行。临床上需要通过检测动脉搏动情况来鉴别是否有血管闭塞引起的间歇性跛行。

（二）体格检查

应根据病史采集所得，全面而有针对性地进行体格检查，以便对腰背痛进行定位和病因分析。进一步区别是内脏疾病牵引所致的腰背痛，如胰腺炎、肾结石、动脉瘤；或是全身疾病所致，如结核、心内膜炎、镰状细胞贫血或肿瘤；是否有局限性感染，如硬膜外脓肿、横贯性脊髓炎、骨髓炎、椎间盘炎等。还应重视神经系统检查，包括感觉和运动神经检查、坐位或卧位直腿抬高试验。了解是否有尿潴留，后者对诊断马尾综合征的敏感性高达90%。同时还应针对髂腰肌或肌腱、骶髂关节、梨状肌等部位进行相应的检查。

1.视诊

体型是否对称，姿势，脊柱的生理弯曲、活动范围，肌肉分布是否对称，有无皮疹，左、右髂骨是否在同一水平线上（用于判断双腿是否等长），脊柱活动度，步态，行为（呻吟、行动缓慢、手支撑腰部）。踮脚尖走路（S₁），踮脚后跟走路（L₅），原地踏步、蹲下起立，单腿直立。宽基步态提示脊髓病变。手支撑步态提示L₂～L₄节段引起股四头肌无力。足下垂或跨步步态提示L₄～L₅节段病变。平足或足不能蹬地提示S₁～S₂节段病损引起腓肠肌、比目鱼肌无力。鸭步提示髋关节病变，或L₅支配的臀中肌无力。通过观察姿势，可以发现局限性疼痛、肌肉痉挛或畸形的部位，以及患者站立时脊柱后凸、前凸、侧凸的方向和部位。

2.触诊

了解椎旁肌肉对称性，有无触痛、肌肉痉挛和肿块。腰扭伤常有椎旁肌肉痉挛、触痛，多个腰椎节段运动时疼痛加重。检查是否有棘突叩痛，分清触痛是来自于椎体还是软组织。椎体触痛敏感，但不特异，在脊髓感染时比较敏感特异。老年人行走时出现腓肠肌疼痛，应检查外周血管搏动，对判断血管性跛行或是神经性跛行有意义。有腿部症状的患者要进行直腿抬高试验和L5和S1神经根的检查。直腿抬高试验对鉴别神经根病疼痛有帮助：患者处于双下肢伸直仰卧位，检查者抬起患者的腿部，踝部背屈，患者完全放松不用力支持，当大腿抬高到10°～60°范围引起坐骨神经痛，即为阳性。交叉直腿抬高试验：抬高没有疼痛的一侧下肢，如果出现对侧受累的下肢再次出现疼痛即为阳性。坐位直腿抬高试验：患者坐位，缓慢抬高下肢，当髋关节屈曲90°时，出现坐骨神经痛的症状即为阳性。直腿抬高试验对椎间盘突出敏感，特异性差，交叉直腿抬高试验对椎间盘突出症的诊断特异性高。存在持续的疼痛应进行系统的体格检查和肿瘤相关检查，包括乳房、前列腺、淋巴结等。

精神因素可以影响疼痛的发生。为排除精神因素的影响，可以进行捏脊试验、扭转试验、头部压迫试验或坐位直腿抬高试验。捏脊试验：站位或俯卧位时卷压患者背部松弛皮肤，询问患者有无神经根症状产生，正常情况下不出现神经根症状。扭转试验：患者站立位，检查者用手扭转患者躯干，这样可以引起脊柱活动，但全部的转动发生在膝关节，因而不会产生背部疼痛。头部压迫试验：在头顶使用大约2kg的力量下压，这一重量并不足以引起机械性疼痛或不稳。坐位直腿抬高试验：仰卧位时直腿抬高试验出现症状，而坐位时无症状为假阳性。正常情况下，如果有神经根压迫，坐位直腿抬高加重坐骨神经根疼痛症状，身体后倾以避免疼痛加重。

3.神经系统检查

对怀疑有神经根和脊髓受累的患者，应行神经系统检查，包括感觉、肌力和反射3个方面。

（1）感觉的检查

触觉、针刺痛觉、振动觉、本体感觉、温度觉、疼痛反应，根据感觉平面来判断脊髓损伤平面。体表标志，T₄感觉支配区位于胸壁乳头平面，T₇感觉支配区位于剑突以及胸骨下部，T₁₀感觉支配区位于腹壁脐平面。腰椎神经感觉平面位于下肢，沿大腿及小腿斜形分布。L₂支配大腿前部，L₃支配膝关节前方，L₄～S₁支配足部，L₄支配足内侧，L₅支配足背，S₁支配足外侧。骶神经支配会阴区的皮肤感觉，形成以S₅为中心的肛周环形感觉支配区。会阴部感觉检查最好与肛门反射及球海绵体肌反射（阴茎）反射配合。

（2）肌力检查

L₁～L₂控制髋关节屈曲，L₃控制伸膝功能，L₄控制胫前肌伸踝关节功能，L₅控制长伸肌伸趾功能。S₁控制腓肠肌跖屈踝关节功能。

（3）反射检查

T₇～L₁对应腹壁浅反射，L₄对应膝反射，S₁对应跟腱反射和踝反射，有无巴宾斯基（Babinski）征。

98%的椎间盘突出发生在L₄～L₅和L₅～S₁，因此，神经系统检查主要应针对L₅和S₁神经根检查（表2）。L₅神经根运动检查包括踝和大趾背屈的力度。L₅神经根感觉检查包括足内侧的麻木感、第一及第二足趾间感觉。S₁神经根主要判断踝反射、腓肠肌和足侧感觉，S₁神经根受损可出现跖屈无力，可以让患者踮脚尖走路来判断。尽管踝反射在S₁神经根受累检查中是很重要的，但随着年龄增长，踝反射逐渐减弱，一般是双侧同时减弱。因此，单侧踝反射减弱对神经根受损的判断还是有临床价值的。在慢性疼痛的患者中，精神因素会让人认为疼痛明显，并且伴有不真实的体征，表面皮肤的触痛，坐位和仰卧位直腿抬高试验阳性结果不一致，在体格检查中反应敏感，称为Waddell征。

（三）实验室检查

表2 神经根受压的神经系统体格检查

大部分腰背痛患者实验室检查均为阴性，特别是机械性腰背痛患者的血清炎症指标多为正常，但炎性腰背痛患者血红细胞沉降率（血沉）测定和C反应蛋白（CRP）常升高。红细胞沉降率和CRP的检测有助于鉴别炎症性和机械性腰背痛。细菌感染所导致的腰背痛（如化脓性脊椎炎）红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）均升高，同时伴有细菌感染的其他表现，如血白细胞升高、核左移，血清降钙素原（PCT）水平升高。肿瘤所致的腰背痛，红细胞沉降率常增高，但CRP升高不显著（淋巴瘤除外）。对于自身免疫相关的腰背痛如强直性脊柱炎，患者的红细胞沉降率和CRP均升高，但血清降钙素原水平正常；患者常有HLA-B27阳性，有助于诊断。免疫抑制的高危人群需要做结核菌素试验或γ干扰素释放试验以排除结核。伴有高热、畏寒或寒战者，应做血、尿、痰或静脉置管的可疑病原体培养。怀疑脊柱多发性骨髓瘤时，应进行尿本周蛋白测定和血清蛋白免疫固定电泳，这些检查对鉴别诊断有重要意义。

（四）影像学检查

1.X线片

X线片广泛应用于了解骨骼结构，具有简便和价格便宜的优点，但普通X线片对于软组织显像能力有限，仅可以发现肿胀、局部包块、积气以及不透射线的异物。尽管其分辨率低，但对于脊柱病变仍是首选的影像学检查方法。X线片检查比较容易发现的骨骼和关节病变，包括脊柱畸形、骨质疏松、椎体骨折、椎体骨质增生、椎间盘变窄、韧带钙化、关节侵蚀（特别是骶髂关节）、关节融合、脊柱强直等。

2.CT检查

CT检查虽然比普通X线片昂贵，但可以获得躯体断层图像，而且分辨率远高于普通X线片，是腰背痛鉴别诊断的重要检查手段，尤其适合于结构复杂部位（如脊柱和骨盆）的检查。CT对软组织分辨率不如核磁共振（MRI）检查，但对骨关节的检查分辨率却高于MRI，因而特别适用于脊柱创伤的检查，可用于明确是否有骨块向后移位造成的椎管狭窄以及脊柱后方结构是否有骨折。通过数据处理和重建还可以获得三维图像，以便医师进行立体图像分析。

3.核磁共振（MRI）检查

MRI具有非侵袭性、非放射性以及多维分析能力的特点，对软组织的分辨率比其他检查手段高。缺点是检查时间较长、价格贵，而且植入金属可以产生伪影而影响成像。MRI在脊柱和骶髂关节疾病的诊断中具有非常重要的价值。正常成人骨髓由于脂肪含量较多，因而在T₁加权像和T₂加权像上显示高信号。椎间盘在T₁加权像上为低信号，在T₂加权像上为高信号。通过采用抑制脂肪显像（压脂序列）T₂加权像，能很好地显示水分，因而能很好地显示骨髓或软组织是否有炎症水肿。虽然MRI对骨的显像不如CT，但对骨创伤、骨髓炎和脊柱关节炎中的骨髓水肿能很好地显示，从而对诊断骨和软组织的炎症具有很高的敏感性。对于脊柱肿瘤，MRI检查更为敏感、准确。

4.放射性核素扫描（ECT）骨显像

99m锝标记的骨显像检查在骨科影像学检查中扮有重要角色，多用于检查脊柱有无转移性病灶，识别应力骨折和骨髓炎。ECT检查可以显示骨的代谢活动情况，但特异性低。

5.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）

常见的FDG-PET可以反映组织的糖代谢情况，多用于恶性肿瘤的诊断、病情评估及疗效评价，可用于检查脊柱及周围组织的各种原发性或转移性恶性肿瘤。PET-CT对于恶性肿瘤诊断的敏感性较高，但特异性低于敏感性，在部分炎症性或感染性病变中也可出现阳性结果。因此在大动脉炎、椎间盘炎和脊柱炎等炎症性病变引起的腰背痛的病因诊断方面有一定应用前景，尤其是其他常规影像学检查结果阴性时，但缺点是价格昂贵，辐射剂量较大。

90%的腰痛可逐渐缓解，没有必要对所有患者进行影像学检查，尤其是年轻女性，应保护其性腺功能，避免过多进行腰椎和胸部X线检查。一般在疼痛发生的前4～6周不建议做相关影像学检查，而且先进的影像技术（如MRI）在提高敏感性的同时也增加了假阳性机会，容易增加患者焦虑，导致过度治疗。不过，临床上若存在提示严重疾病的信号则需要及时进行影像学检查，以尽早明确诊断和及时治疗。这些危险信号包括：进行性加重的神经系统症状和体征，伴随明显的全身症状，发病时有外伤史，有恶性肿瘤病史，年龄大于50岁，或起病年龄小并持续存在的炎性腰背痛（夜间痛、活动后减轻），有感染因素存在（吸毒史、使用免疫抑制药、停留导尿管、长期应用糖皮质激素、皮肤或泌尿系感染），骨质疏松症，出现马尾综合征表现（典型的尿潴留和排便困难，会阴区麻木、双下肢无力或麻木），脊髓压迫（急性神经功能缺失，可以是肿瘤或脊髓转移瘤导致），持续性坐骨神经痛，感觉缺失，反射减弱，直腿抬高试验阳性以及运动神经受损等。

在临床症状持续4～6周无缓解的情况下，宜行腰椎前后位片和侧位片，排除肿瘤、感染、腰椎不稳、脊柱关节炎和腰椎滑脱；腰骶部疼痛还需做骨盆照片，了解骶髂关节情况。在肿瘤和感染的鉴别诊断中，CT和MRI检查要优于X线检查，对椎间盘突出和椎骨狭窄也十分有价值，但不推荐患者疼痛早期频繁地做这些检查。若高度怀疑肿瘤和感染，则应及时进行CT或MRI检查，必要时做PET-CT检查。

【腰背痛的诊断思路】

见图1。

图1 腰背痛的诊断思路