慢性下呼吸道疾病，即哮喘和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是美国第五大死亡原因。诊断错误是一个促成因素，可能导致治疗延误或无效以及管理不当。

区分这两种疾病可能很困难。它们不仅影响广泛而多样的人群，而且症状和临床特征相互重叠，加之缺乏有效的筛查工具，使得诊断变得困难。

那么，初级保健医生如何能有效区分哮喘和COPD呢？

美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所哮喘科负责人、医学助理教授Joseph Skalski说：“哮喘和COPD通常表现为非常相似的症状，患者可能同时患有这两种疾病。它们都是影响气道的疾病，在肺功能测试中会表现出相似的模式，通常要靠患者的临床病史来区分这两种疾病。但要了解观察什么，就需要了解这些疾病。”

方枘圆凿，某些区别特征可以帮助临床医生鉴别诊断

丹佛市国立犹太健康中心肺科、重症监护和睡眠医学部医学博士David Beuther表示，许多肺科医生承认这些疾病“复杂难辨”。它们不仅可能同时出现在同一患者身上，而且患者身上还会出现许多不同的亚型。

“没有一种‘放之四海而皆准’的方法。”约翰·霍普金斯医学中心肺科和重症监护医学副教授Panagis Galiatsatos说。

不过，Beuther表示，某些区别特征可以帮助临床医生形成更精确的判断。例如，哮喘通常以症状多变为其最佳特征，而COPD则以症状固定为特征。

从哪里开始呢？全面的病史至关重要。

“时间旅行”是关键

Galiatsatos建议初级保健医生与患者一起进行“时间旅行”，以获取重要的诊断线索。

“他们是早产儿吗？他们在童年时期是否感染过任何导致住院的疾病？他们在运动或课间时能否跟上同龄人？”他说。对于女性患者，他会试着了解她们在怀孕期间是否出现过任何呼吸问题，这可能暗示哮喘。

“然后我们进入成年期。我会让患者告诉我他们何时会感到呼吸困难，即是在平地上（更多提示是体质问题）还是爬楼梯时（这可能表明他们的血液流动受阻，更可能患有COPD）。”他说。家族史也很重要。

Galiatsatos表示，最有帮助的区别之一是患者是否有病情好转和恶化的日子（哮喘），或者一直生活在病情恶化和更糟的日子里（COPD）。他还指出了改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（Modified Medical Research Council Dyspnea Scale）的获益，该量表可以帮助对呼吸系统疾病（尤其是COPD）的呼吸困难严重程度进行分类。约75%的COPD患者还会出现中度至重度慢性咳嗽和/或咳痰。

芝加哥拉什大学医学中心内科医学副教授Mark Yoder说：“COPD的关键在于接触可能损伤肺部的东西。在美国，这主要是烟草烟雾，当然还有其他接触——大多是职业性的。例如，在芝加哥，大型公交车在室内预热时，公交车司机就会接触到高浓度的柴油废气。”

其他与职业相关的暴露包括可能影响家庭清洁工、退伍军人、消防员等的化学品和烟雾。

另一个重要的考虑因素是年龄。

Skalski说：“除外某些遗传性疾病或某些非常严重的暴露，几乎无一例外，COPD将是一种影响40岁或以上患者的疾病。有阻塞症状的年轻患者可能患有哮喘，而有阻塞症状的老年患者可能患有COPD。但你也不能仅凭年龄来区分。”

他强调说，这就需要肺功能测定来帮忙。

Skalski表示，另一方面，对于哮喘，你要寻找支持诊断的线索，例如皮炎、过敏性鼻炎和鼻窦疾病、童年病史等。大约60%的病例将是嗜酸性粒细胞性哮喘，这可以通过实验室检测外周嗜酸性粒细胞计数升高来确认。

肺功能测定的获益和挑战

有数据表明，专注于特定因素的病史是区分哮喘和COPD的可靠策略，如吸烟史、某些呼吸道症状以及过敏的存在/不存在。然而，为了准确起见，应进行支气管扩张剂后肺功能测定。

美国胸科协会指南将疑似哮喘定义为：使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）增加>12%且绝对值增加＞200ml，这与气流受限一致。在COPD中，固定的FEV1/FVC比值较低（<70%）且持续如此。

Yoder说：“任何接受过培训的人都可以进行肺功能测定，但需要遵循一些规则，以确保其高质量。而且，根据你所说的疾病过程，对于什么是阻塞（以及解释结果的方法）都有定义。”

“如果你有能力进行高质量的肺功能测定，且患者能尽力而为，那就去做吧。”Skalski建议道。

Skalski表示，如果没有这些标准，测试结果更可能低估患者的肺功能，有时还会在没有COPD或哮喘的情况下错误诊断为COPD或哮喘。“我每周会看到几个这样的患者，他们在当地进行的肺功能测定显示数值虚假偏低，因为测试时患者没有尽力而为。”

相反，将员工送去参加培训课程或将患者转诊至当地肺功能实验室进行测试可能更容易，尽管根据你所在的位置，相关设施的数量可能有限。

Skalski说：“如果有一个要点要传达给初级保健的受众，那就是，你绝不能在没有肺功能测定的情况下诊断患者患有COPD或哮喘。其他检查，包括胸部X线片、实验室检查和局部嗜酸性粒细胞增多，可能是有益的辅助手段。只是在开始治疗前要确保诊断明确；吸入剂并非无害。”

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