耐多药革兰氏阴性菌和耐万古霉素肠球菌定植者 感染风险知多少?
2023-02-28
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细菌在人体内长久安家乐业,称为定植。多重耐药菌在体内定植,势必会伺机大量繁殖,感染风险升高。但是,这种风险的确切大小,以及不同细菌的差别,尚不清楚。
 
2023年1月,荷兰、德国和丹麦学者发表在《Lancet Infect Dis》的一项系统评价和荟萃回归分析,考察了多重耐药革兰氏阴性菌和万古霉素耐药肠球菌在携带者的感染发生率。
 
耐药菌株定植后常发生感染 具体风险几何还未知
 
多重耐药菌感染的增加令人担忧,给医疗卫生系统造成巨大负担。尽管已知耐药菌株的定植通常先于感染,但携带者感染的发生率尚不清楚。许多阐述此问题的研究,要么样本量较小,要么是在特定临床环境和患者群体中进行。因此,很难提供感染风险的一般估计或对不同患者群体进行比较。此外,这些数据可为估计需要接受治疗以预防感染、住院和死亡的定植者数量提供重要信息。
 
一个主要问题在于,许多研究将其结果呈现为定植患者发生感染的比例,而没有明确提及患者处于风险中的时间。从这些研究中,无法推断出累积发生率或发生密度,因此无法估计风险大小,也无法比较不同患者群体或不同种类耐药菌定植的风险。迄今为止进行的评价仅限于特定患者群体,如重症或癌症患者;包括横断面研究和混合定植部位患者的研究(不恰当);报告感染率而不考虑处于风险中的时间(感染率范围0%~89%)。自上次评价以来,已经发表了多项队列研究,有必要对现有证据进行全面评估和总结。
 
系统评价:耐碳青霉烯类革兰氏阴性菌定植患者感染风险最高
 
发表在《Lancet Infect Dis》的该研究,旨在量化多重耐药菌肠道定植对之后感染风险的影响。
 
检索1995年1月1日~2022年3月17日发表的考察多重耐药革兰氏阴性菌(MDR-GNB)感染发生率的随访研究,以及1995年1日~2022年3月15日发表的考察耐万古霉素肠球菌(VRE)感染发生率的随访研究。
 
纳入使用发生率密度抽样的队列研究和病例对照研究,抽样包括≥50例肠道定植患者或尿液样本阳性作为定植的替代指标或两者兼有,并分析了定植前明显的感染。
 
携带定义为MDR-GNB或VRE,在粪便或尿液培养物中检测到。
 
在识别出的301项研究中,来自14个国家的44项研究(26项关于MDR-GNB,14项关于VRE,以及4项关于MDR-GNB和VRE)用于定性综合,其中40项采用荟萃回归分析,包括14049例多重耐药菌定植患者的数据。
 
中位随访30天时,MDR-GNB(9034例定植患者中845例感染)的汇总累积感染发生率为14%(95% CI 10~18;p<0.0001),VRE(4747例定植患者中229例感染)为8%(5~13;p<0.001)。
 
在30天时,耐碳青霉烯类革兰氏阴性菌的感染发生密度(4.26例感染/1000患者-日;95% CI 1.69~6.82)和累积感染发生率(19%,95% CI 15~25;p<0.0001;4547例定植患者中602例感染)最高。偏倚风险评级为低~中等。
 
因此,感染风险很大,耐碳青霉烯革兰氏阴性菌定植患者感染风险最高,VRE患者感染风险最低。这些数据可能有助于指导预防和治疗决策,并为针对性预防的临床研究计划提供宝贵资源。
 
MDR-GNB定植感染风险接近污染手术后手术部位感染 需重点关注
 
分析表明,耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)定植患者的风险最高,约为4例/每1000患者-日,高出VRE定植患者风险的近5倍。任何MDR-GNB定植患者的风险略低于CRE的特定风险,但仍高出VRE定植患者4倍。与非CP-CRE相比,CP-CRE的感染风险更高,这与既往研究结果一致,即可能毒力更高的特定克隆与碳青霉烯酶生成相关。
 
该荟萃回归分析表明,定植持续时间对感染的长期发生率没有显著影响,可能是因为大多数携带者的感染发生在定植后早期,约3个月内。
 
研究者能够分析临床相关亚组的感染风险,原则上比单一研究更准确。据研究者所知,该荟萃回归首次将发生率密度和累积发生率作为风险测量指标进行分析,同时根据不同的随访时间进行调整,从而使比较成为可能,并有助于对临床进行解释。
 
为了提高估计的有效性,将分析仅限于前瞻性研究,评估研究方法的严谨性,并通过分层和混合效应回归模型最小化人口异质性。排除了不清楚定植是否在感染之前或之后的12项研究,以降低反向因果关系的风险。
 
荟萃分析发现,在30天时,MDR-GNB定植患者的感染风险为14%,CRE患者为19%,第三代头孢菌素耐药肠杆菌患者为8%,VRE患者为8%。如果将其与清洁手术后30天手术部位感染风险(1~3%)进行比较,该风险很高,与污染手术后手术部位感染风险相似(18~25%)。该高风险最可能反映了耐药菌定植患者感染的潜在发生率。
 
这项荟萃分析和证据综合,提供了对胃肠道和泌尿道耐药菌株定植患者感染风险的大小的数据,并使比较不同耐药菌携带者的感染风险成为可能。本论文还强调了监测和检测携带者的合理性,这对于经验性治疗决策或未来可能开展的去定植和目标性预防研究非常重要。通过准确量化发生率数据来监测新出现的感染,可能有助于改善感染控制和抗菌药物管理。
 
 
(选题审校:应颖秋  编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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参考资料

Lancet Infect Dis. 2023 Jan 30;S1473-3099(22)00811-8.

Incidence of infection with multidrug-resistant Gramnegative bacteria and vancomycin-resistant enterococci in carriers: a systematic review and meta-regression analysis

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36731484/

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