提起按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）和按病种分值（DIP），不少医生心有抵触，随着要在全国落地的时间越来越近，那一个心焦啊！
 
其实，DRG和DIP的实施，既是挑战也是机遇。上海市第十人民医院（简称上海十院），位处上海这一医疗高地，原本只有吃别人剩饭的份。但自2019年7月试点DIP后，短短两年半时间，变化天翻地覆，医生绩效达到15万～20万。
 
12月19日，第一届中国DRG和DIP支付方式改革大会——DIP医院管理分论坛上，上海十院的院长秦环龙分享了该院的成果。
 
何谓CHS-DRG和DIP？
 
CHS-DRG和DIP是何物，讲来讲去，不少人都有这种感觉：好像有点明白，又好像不是很明白。下面这个小故事“家长委托保姆公司照顾小孩”，似乎将其背后的道理道明了一二。
 
家长比较忙，委托保姆公司照顾自己家小孩。一开始，家长与保姆公司协商定下如下规矩：
 
保姆公司招聘保姆，负责照顾小孩吃喝玩乐，然后保姆把各种费用单据交给保姆公司，保姆公司再找家长报销。
 
家长制定了一些花费标准，保姆的劳务费是固定工资，但是没有详细规定其他收费情况。
 
保姆自觉劳务费较少，但这活还可以，除了带着小孩完成基本事项之外，还带着孩子各种买买买和吃喝玩乐。如此不仅能蹭吃蹭喝，还和各商家关系很好，感情利益都丰收。
 
结果，保姆公司交上的单据总是超出家长的预期10～20%。刚开始，因为家长有钱，费用也都照付了。但是，这部分支出越来越大。
 
这种情况下，保姆公司、保姆和向前面二者卖东西的商家都很开心。保姆公司、保姆不在乎成本，很少砍价，商家自然乐开了花；保姆公司能挣钱，当然心情也不错；保姆好吃好喝，也是乐在其中；小孩子也无异议，花的钱又不是自己的。
 
直到有一天，家长发现这支出增长太快了，快要入不敷出了，必须得控制一下，于是又制定了新的规则：
 
每次提前给保姆公司预付一笔钱（根据照顾小孩的具体事情决定），当做总费用。保姆公司还是按照往年那样照顾小孩，但会用一些规则来评估照顾的好坏，一个叫DRG，一个叫DIP。
 
让保姆公司将来按照这个规则把费用报上来。到时候，家长按照这个付钱。
 
保姆公司就开始合计，以前我是挣服务费+商家提成，花多少就能要回来多少。现在家长给我的钱定了上限，同时还向我要费用清单。我要想挣钱，就得控制成本，不能再像以前那样乱买东西了。
 
另外，得合计一下，哪些项目挣钱多，哪些项目挣钱少，得精细化管理一下手下的保姆。于是保姆公司就和保姆们传达了精神：
 
以后照顾小孩，吃饭就是主食、菜和汤吧。又贵又不实用的那些点心、零食，能省就省了吧。买衣服买鞋以实用为主，就别搞啥牌子货了。出门别打车坐飞机了，走路、地铁、自行车用起来。
 
华而不实并非刚需的东西，以后别买了，把DRG和DIP仔细研究一下，把日常数据都按照这个汇总一下，也研究研究怎么花钱，怎么省钱利益最大化，省下来的钱给你们按比例发奖金。
 
保姆们也开始合计，规则变了，自己以后该怎么挣钱。之前公司不管，保姆挣钱主要靠商家给的各种好处。现在公司开始管起来了，一边不让买乱七八糟的东西，这部分好处费是没有了。另一边是少花钱，省下的钱发奖金。胳膊拗不过大腿，还是从了吧。
 
于是小孩们开始过上了朴实无华的生活； 家长省了钱，还因有了DRG和DIP，拿到了更多信息。保姆公司也被迫精细化管理，保姆的自由度也小了不少。
 
秦环龙分享上海十院DIP改革效果
 
了解了CHS-DRG和DIP是何物后，我们来看看上海十院是如何将之落实到实处，并实现收入逆势增长的？
 
秦环龙表示，支付方式改革并非简单的“医保控费”，也是撬动公立医院高质量发展的重要手段，基于大数据的DIP更强调精细化管理内涵。对于医生行为的变革，要注重主体行为转方式、主体责任调结构、主体意识转机制等。在DIP的应用模式下，上海十院的病种内涵质量显著提升、病种结构持续优化、手术治疗显著增加。医疗资源分配的合理化，促进了医保基金利用率的提升。
 
上述改变，一言以蔽之，就是鼓励医生“多做难题”。DIP改革后的两年半，医院走上高质量发展快车道，同时确保了公益性、可持续性，调动医务人员的积极性。
 
为了配套DIP改革，医院1300多名医生建立了169个医疗小组，并对内部病组、技术操作进行了再分配，跟医生的专业特色、专业背景以及特长完全配套起来。
 
此外，上海十院内部遴选了300个病种，优先建立病因结构、诊断结合、治疗结构的受益分析模型。
 
通过先行先试，实行了两年半以后，上海十院DIP试点结果分析如下：
 
1、2021年1月～9月全院经济运行情况：工作量恢复到了96.7%（较疫情之前），总量指数增长了15.7%，CMI（病历组合指数）值由0.95提升至1.7；病种结构持续优化，尤其是低难度病种占比下降14.8%，RW（权重）≥3的高难度病种工作量提升23.6%，后者占到总医保份额的40%。
 
2、手术科室分析：医院一年能完成将近8万台手术。通过开展高难度手术，提升了CMI值，今年整体CMI值为1.27，同比提升了19%。其中，低难度病种工作量下降21.3%，医保份额占比下降6.3%；中、高难度工作量分别提升24和11个百分点，整体贡献的医保份额达到81%；四级手术工作量占比31%，CMI值为2.4，增幅10%。
 
3、非手术科室分析：通过内科医技化，摆脱对药品和耗材的依赖。非手术类的病种难度提升了0.24，增幅达到29.6%。其中，低难度病种同比下降19.5%，总量指数下降26.2%；中、高难度病种的工作量分别提升142.4%和43.2%，CMI分别提升2.4和9.09个百分点，经济结构一定程度上得到改善。
 
4、冠脉支架带量采购的影响：上海十院认真落实带量采购，既要考虑支架降价对心内科发展的影响，也要防止出现过度医疗行为。带量采购以后，医院的冠脉支架收入减少了1801万，冠脉球囊收入减少了110万。整体通过调价弥补，心内科的病种补偿率达到20.77%。但要推动心内科整体建设和发展的话，就必须让其转型，真正体现出操作技术/智慧。
 
绩效之外还有绩效 DIP得分较高医生奖励10万～20万
 
从上述分析来看，医院高难度病种占比明显增加，低难度病种占比明显下降。那么，怎么通过建立激励机制，鼓励医生们诊治疑难危重病人呢？
 
其实，上海十院推行DIP的过程并非一帆风顺。一开始多数医生非常固执，听不进去改革方式，甚至我行我素。撬动医生转变的关键在于绩效。
 
对此，上海十院除了正常发放绩效以外，还专门建立了加快推进DIP改革提升医生操作智慧、技术和应用的绩效，以真正把疑难危重、复杂病种绩效的“优绩优酬”体现出来，主要体现在6方面的激励：
 
1、优势病种深度诊断；
2、操作与治疗类的比例（是否提高）；
3、（是否实行）新的治疗模式；
4、同一病种治疗结构丰度（如何）；
5、关键疗效指标改善；
6、非影像类诊断治疗比例。
 
上海十院有具体的计算公式，在整体信息化的配套支持下获得相应的数据，对于每一个带组组长和其医疗行为，一季度一次激励。
 
此外，上海十院还增加DIP运行绩效，奖励给科室。最后会留出一年两千万的资金来支持医生的转型和高质量发展。
 
具体到每一组医生，有一些DIP运营绩效得分较高的医生被奖励10万～20万。通过这些奖励，调动了医务人员的积极性。
 
总之，历史的车轮滚滚向前，医院一味以开药、开检查，抢病人、创造营收的时代，即将彻底落幕。无论是DRG还是DIP，医保付费制度改革已然板上钉钉。从上海十院分享的经验和结果来看，这虽是挑战，但如果改得好，也是实现弯道超车的机会，迎来焕然一新的局面！
 
 
（环球医学编辑：常路）