79岁男性，2个月前无明显原因出现双下肢水肿，伴大量蛋白尿、低白蛋白血症，如何诊治？

男性，79岁。

主诉

双下肢水肿2个月。

现病史

2个月前无明显原因出现双下肢水肿，就诊于当地医院，查尿蛋白（＋＋＋），镜检红细胞1～4/HP；尿蛋白定量 4.8g/d，Hb 123g/L，血生化：ALB 29.1g/L，SCr 145μmol/L，24 小时肌酐清除率45ml/min，血脂升高，予中药治疗，效果不佳，为进一步治疗来诊。自发病以来，饮食、睡眠好，尿量正常，体重增加2kg。

既往史

高血压50年，未规律服药。否认冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，约每日半包，已戒烟20年。偶饮酒。否认肾脏病家族史。

入院查体

血压150/100mmHg，脉搏80次/min。双肺呼吸音清，心界略向左大，心率80次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征（-）。双下肢中度可凹性水肿，双侧对称。

诊断思路和临床诊治经过

患者为老年男性，此次以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿起病，临床符合肾病综合征诊断。老年人肾病综合征，首先应除外继发因素，如：①恶性肿瘤，实体瘤及血液系统肿瘤、淀粉样变性病等；②代谢性疾病，如糖尿病、肥胖等；③感染性疾病，如乙肝、丙肝病毒感染；④药物及重金属，如非甾体抗炎药、汞中毒等；⑤甲状腺疾病。另外，患者血肌酐水平升高，以往未做过此项检查，升高的时间及与此次肾病的关系还不明确。根据上述考虑，在门诊对该患者进行了进一步检查。

尿蛋白（＋＋＋），镜检红细胞0～2/HP；尿蛋白定量3.7g/d，Hb 125g/L，血白蛋白 29.7g/L，血肌酐 148μmol/L，肿瘤标志物均正常；ESR 22mm/h，CRP 4mg/L；血、尿免疫固定电泳（IFE）未见单克隆免疫球蛋白区带。患者无肥胖，既往无糖尿病病史，空腹血糖正常；近半年未服用过非甾体抗炎药；平时不染发，无毒物接触情况。HBV、HCV相关检查均阴性。甲状腺功能正常。综合分析，考虑患者为原发性肾病综合征。但因双肾缩小，已无法行肾穿刺活检明确病理诊断（2010年以后，可以通过检测血PLA2受体抗体帮助推测是否为特发性膜性肾病）。双肾长径缩小可能与老年肾脏及高血压肾损害相关，肾功能为慢性肾脏病3期，与此次肾病综合征关系不大。

治疗经过：考虑到患者高龄，病情不重，采用了保守治疗，在门诊密切观察。严格限盐、适当限制蛋白摄入，予氨氯地平5mg/d，氯沙坦钾25～50mg/d，控制血压在130～140/80～90mmHg，他汀类药物降脂治疗。随访半年，患者尿蛋白3.2～5.1g/d，血白蛋白29～32g/L，血肌酐145～156μmol/L。半年后，考虑到蛋白尿量仍较大，不利于肾功能保护，且病理类型推测膜性肾病可能性大，故在严密观察下试用环孢素50mg每12小时1次，血药浓度（谷值）87ng/ml，2个月后，尿蛋白（－/＋），定量0.47g/d，白蛋白39.7g/L，血肌酐152μmol/L，半年后环孢素逐步减停。

此后3年，病情平稳，生活自理，从事家务，尿蛋白定量0.2～0.5g/d，血白蛋白正常，血肌酐168μmol/L。

最终诊断

肾病综合征 慢性肾脏病3期

高血压病2级，高危组

讨论

这是一高龄肾病综合征的病例。对于这一组人群的治疗，目前国内外进行没有系统的临床观察。我们结合其具体情况，坚持个体化原则制订方案：①老年肾病综合征，首先应仔细除外恶性肿瘤相关性肾病；②高龄患者药物耐受性差，策略上不下“重手”，坚持健康生活方式为主、用药为辅原则，包括降压药物剂量宜小，降压目标也宽松一些；根据欧洲高血压指南和KDIGO对老年高血压的建议，对收缩压≥160mmHg老年患者，推荐收缩压降至140～150mmHg，<80岁的老年患者如能耐受也可考虑降至<140mmHg。③肾病不缓解，可谨慎地单用环孢素，有效后尽早减停（没有循证医学证据）；当然，不除外患者肾病自发缓解的可能。④患者顺应性好，整个过程，严密观察，及时调整。