降压理念或彻底被颠覆!是否要降压 既不看血压也不看有无心血管疾病
2021-06-16
3226

降压治疗能降低心血管事件风险,已是定论。但是,不同人群降压的获益程度以及目标血压该为多少,仍存争议。2021年5月,发表在《Lancet》的对个体参与者水平数据的荟萃分析提示,或许以上争议完全没必要,无论血压水平,无论有无心血管疾病,降压治疗的获益程度相似。

 

降压有获益已是定论 但不同人群的获益程度和目标血压仍在争议

 

降压治疗的随机研究已经证实,在一系列高危人群中,药物降压是降低心血管事件风险的有效策略。然而,正如指南间推荐意见相互矛盾所示,仍有重要临床问题答案不确定。

 

两个主要争议,一个是既往有心血管病史与无心血管病史个体降压治疗的效果是否存在潜在差异,一个是血压应在所谓的正常范围内还是轻微升高。一项对当代缺血性心脏病患者注册登记的分析表明,心血管事件与血压J型相关,血压水平在130/75 mmHg左右时发生事件的风险最低,这表明将血压降低到这一水平以下会增加心血管事件风险。另外一项对有心脏代谢病史者进行的研究认为,血压尽量降低不一定是高危参与者的最佳目标。这些发现并不局限于观察性研究或已有心血管疾病人群;一项对收缩压低于140 mmHg的无心血管疾病患者进行治疗的随机试验得出了类似结论。

 

关于降压治疗与既往心血管疾病以及基线血压值的交互作用,来自随机试验荟萃分析的证据相互矛盾。一项大规模荟萃分析没有发现任何交互作用;相比之下,另一项研究证实,在既往无心血管疾病的患者中,若收缩压低于140 mmHg,则降压治疗不能降低心血管疾病风险。这些报告相互矛盾部分源于这样一个事实——既往荟萃分析没有足够的个体水平数据,无法根据参与者的基线疾病状况和血压水平精确分类。此外,这些研究使用血压值和疾病状态聚合研究水平的数据可能会导致潜在误导性结论。事实上,基于研究设计水平的荟萃分析受限于人的交叉分层,这也是争论的核心问题。

 

当前,降压治疗试验者合作组织(BPLTTC;一个主要由药物降压治疗随机试验的主要研究者组成的组织)提供了最大规模的降压试验中收集的个体参与者水平信息。这为研究者提供了一个难得的机会,可以比既往更深入更细致地考察不同基线血压阈值和既往心血管疾病状态下降压的效果。

 

最新荟萃分析:无论血压水平无论有无心血管疾病 降压治疗获益程度相似

 

发表在《Lancet》的该荟萃分析,使用来自随机试验的个体参与者数据,根据基线收缩压水平,考察了降压治疗对主要心血管事件风险的影响

 

总共对48项随机试验中的个体参与者水平数据进行了荟萃分析。这些试验探究了药物降压vs安慰剂或其他种类降压药或是强化vs非强化治疗,试验中的每组至少随访1000人-年。排除仅对心衰患者进行的试验,或对急性心肌梗死或其他急性疾病患者进行短期干预的试验。通过降压治疗试验者合作组织(牛津大学),获得1972年~2013年发表的51项研究的数据。

 

通过汇总数据,从而分层考察有无心血管疾病(即随机分组前卒中、心肌梗死或缺血性心脏病)、总体和7类收缩压(范围从<120~≥170 mmHg)参与者降压治疗的效果。主要结局为主要心血管事件(定义为由致死性和非致死性卒中、致死性或非致死性心肌梗死或缺血性心脏病,或导致死亡或需要住院的心衰组成的符合结局),根据治疗意向进行分析。

 

来自48项随机临床试验的344716名参与者的数据用于本分析。随机分组前,既往有(n=157728)和无心血管疾病(n=186988)的参与者的平均收缩压/舒张压分别为146/84 mmHg和157/89 mmHg。参与者的基线血压差异较大,既往有心血管疾病和无心血管疾病的参与者中分别有31239人(19.8%)和14928人(8.0%)收缩压低于130 mmHg。降压治疗的相对效果与收缩压降低的强度成正比。

 

中位随访4.15年(Q1~Q3 2.97~4.96)后,42324名参与者(12.3%)至少发生一次主要心血管事件。

 

在基线时无心血管疾病的参与者中,对照组每1000人-年发生主要心血管事件的发生率为31.9(95%CI 31.3~32.5),干预组为25.9(25.4~26.4)。在基线时有心血管疾病病的参与者中,对照组和干预组的相应比率分别为39.7(95%CI 39.0~40.5)和36.0(95%CI 35.3~36.7)。

 

既往无心血管疾病的参与者中,与收缩压降低5 mmHg相关的主要心血管事件的风险比(HR)为0.91(95% CI 0.89~0.94),既往有心血管疾病参与者的HR为0.89(0.86~0.92)。

 

在分层分析中,没有可靠的证据表明,不同基线心血管疾病状态或收缩压类别患者的主要心血管事件的治疗效果存在异质性。

 

因此,在这项针对随机试验的大规模分析中,收缩压降低5 mmHg可使主要心血管事件风险降低约10%,不论既往是否确诊心血管疾病,甚至在血压正常或高于正常范围之下都是如此。这些发现表明,固定程度的药物降压,一级和二级预防主要心血管疾病的效果相似,在目前无需考虑降压治疗的基线收缩压水平下亦得到相似的结果。临床医生向患者传达降压治疗建议时,应强调降低心血管风险的重要性,而非关注降压本身。

 

心血管疾病高风险者 或均应开始药物降压

 

在这一关于降压对心血管疾病和死亡的影响的最大规模随机证据来源中,研究者发现,在既往有或无心血管疾病的人群中,以及基线收缩压低至120 mmHg以下的人群中,降压对心血管结局影响的程度相似。平均而言,收缩压降低5 mmHg可使主要心血管事件风险降低约10%;卒中、心衰、缺血性心脏病和心血管死亡的相应风险分别降低13%、13%、8%和5%。

 

本研究提供的证据与普遍认可的观点相反,即个人的血压或既往有无心血管疾病是选择或取消降压治疗的关键因素。

 

这些研究发现呼吁全球修订临床指南建议,无论个人血压水平和既往心血管疾病史,都建议将降压药作为预防心血管疾病的更佳治疗选择。对于心血管疾病高风险者,无论心血管疾病状况或血压如何,药物降压治疗都应成为风险预防的基石

 

(选题审校:何娜  编辑:丁好奇)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)


免责声明

版权所有©北京诺默斯坦管理咨询有限公司。 本内容由环球医学独立编写,其观点并不反映优医迈或默沙东观点,此服务由优医迈与环球医学共同提供。

如需转载,请前往用户反馈页面提交说明:https://www.uemeds.cn/personal/feedback

参考资料

Lancet. 2021 May 1;397(10285):1625-1636.

Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33933205/

(3)
下载
登录查看完整内容