导读：免疫治疗的不良反应主要分为两种：腺体相关的不良反应和实体器官相关的不良反应。后者分成1、2、3、4度，根据实体器官的不同，处理方法又各有不同。人民卫生出版社特别邀请到了北京协和医院呼吸内科主任王孟昭教授，就“肺癌免疫治疗的新机遇与新挑战”这一话题展开系列讨论。本期为第3篇内容——分级、分类妥善处理免疫相关不良反应（irAE）。后续将推送第4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

根据指南，所有的不良反应都有分级。免疫治疗的不良反应，总体上主要分为两种。一种是腺体相关的不良反应，包括甲状腺、垂体、肾上腺、胰腺的功能。腺体的功能出现免疫不良反应分为两种：一种是腺体的急性炎症，比如垂体炎，病人可能会出现剧烈头痛、视觉的障碍；甲状腺炎就会出现发烧、甲状腺部位的疼痛等等。这种炎症我们一定要积极处理，这种病人的症状会非常明显。还有一种是腺体功能的异常，可能病人并没有出现很明显的腺体炎症，就出现功能异常，甲状腺功能减低、肾上腺功能减低、垂体功能减低，这实际上不影响免疫治疗的继续使用，只要给患者补充其生理量的激素就够了。腺体的不良反应大致如此。

还有实体器官的不良反应。实体器官包括肺、肝脏、肾脏、心脏、胃肠道等等。基本上在指南中，这类的不良反应都分成1、2、3、4度。实体器官的3度以上的不良反应，基本上就是永久停药的一个指征了。2级和2级以下的不良反应，如果处理之后能够缓解，然后激素能够减到10毫克以下，实际上是可以再次使用的。但是我一向认为，实体器官的不良反应，也是要分别地分开处理的。比如3度的不良反应，说是3度，实际上有轻有重。比如说肝脏的3度不良反应，转氨酶升高5倍以上可能就是3度了，但实际上病人可能没有任何症状，保肝治疗之后可能很快缓解。对于这种病人，如果免疫治疗是明显受益的，我倒觉得它并不一定是一个绝对不能用药的指征。比如说腹泻，每天腹泻超过7次，就是3度的不良反应，但是我觉得一定要看病人有没有剧烈的腹痛、脓血便等等。如果只是腹泻，一天7次以上就是3度，我觉得以后能否再用药也是可以商榷的。4度以上肯定是不能用的，我觉得3度的不良反应要分开来看。

再比如，肝脏、肺是没有办法替代的。肾脏的3度的不良反应，如果能够挽救回来，然后病人降到1度，激素降下来之后，实际上是可以再次用的。为什么？肾脏就是再不好，大不了最后透析，还有10年的生存，肿瘤有几个有10年的生存呢？所以我觉得，各个不同的器官，不同的不良反应，可能都要去单独地考虑。比如说心脏，可能2度的不良反应，可能就永久停药了，因为心肌炎的死亡率非常高，我们不会冒这个险。