导读：关于免疫治疗不良反应的处理，有很多指南，但区别不大。面对一个不良反应，首先应确定其是否与免疫治疗相关。如果确定是免疫治疗的不良反应，应如何处理？病人和病人家属在免疫治疗的不良反应管理中，又充当了怎样的角色？人民卫生出版社特别邀请到了北京协和医院呼吸内科主任王孟昭教授，就“肺癌免疫治疗的新机遇与新挑战”这一话题展开系列讨论。本期为第2篇内容——irAE指南一大堆 如何把握处理原则。后续将推送第3、4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

免疫治疗不良反应的处理有很多标准（指南），我觉得每一个标准（指南）都是OK的。每个标准（指南）实际上都大同小异。看每个标准（指南），要去分析每个不良反应，首先判断它是不是跟免疫相关，还是一些其他的问题。比如病人出现憋气，CT发现肺里有阴影，它是免疫相关的吗，还是有其他因素？也许病人是感染。所以拿到一个不良反应，首先要区别它是跟免疫相关，还是跟免疫不相关，是其他问题。如果确定它跟免疫相关，我们要根据这些指南去给它分级。不同的分级，按照指南会有不同的处理方式。所以实际上我觉得，了解指南是非常重要的。我觉得每个指南可以互相参照，实际上它们大同小异，大部分是相同的，差异实际上是比较小的。

免疫治疗的不良反应，跟我们既往处理化疗和靶向治疗的不良反应相比，是不能等同处理的。我们不能把以前的经验都借鉴到免疫治疗的不良反应的处理中来，为什么呢？刚才我说到，当免疫治疗的不良反应很重的时候，已经很难把病人救回来了。免疫治疗的不良反应，最重要的实际上是要去早期发现。早期发现是一个非常重要的过程。怎样才能够早期发现呢？病人做完免疫治疗之后，不可能老在医生眼皮底下的，所以一定要把病人和病人家属纳入到免疫治疗的不良反应的管理中来，告诉病人和病人家属，病人可能出现了比较异常的反应、异常的不舒服，哪怕很轻，就应该去咨询医生，而不应该等到它很重的时候再去。这样，我们才能够早期发现不良反应，这是一个方面。

第二，我们要监测。很多时候，不良反应可能还没有表现出症状，但有些临床指标已经发现了，比如说肝功能，肝酶的升高、心肌酶升高。等到病人出现心脏的严重不舒服，甚至出现比较多的心肌坏死、比较多的炎症坏死、心率失常的时候，就很难再救回来了。但我们可能很早的时候，就发现病人的心肌酶升高，给病人一个小剂量的激素，病人就恢复了。心肌的免疫不良反应——心肌炎，死亡率非常高，我们以后可能避免使用，这样就OK了。所以，定期的监测也非常重要，不能都等有症状了之后再去查。

再一个，我们要去教会医生，免疫治疗不良反应的特点是什么，哪些可能跟它有关系，这样医生也能够很快地识别它是免疫相关的不良反应，能够给病人进行及早的治疗，而不会拖到很后面。所以免疫治疗的不良反应的整个处理中，早发现是非常重要的，但这个过程一定要把病人和病人家属纳进来，一定要有一个规范的流程，需要平常每次治疗之前知道要去查什么，然后要做好医生教育，这样才能够把免疫的不良反应处理得更好，实现早发现早处理，不要等到它非常重的时候。

非常重，到3到4度以上的时候，就有两个问题：第一，可能需要用很大量的激素，根据指南甚至加免疫抑制剂，即便如此，有的病人也已经救不回来了；第二，如果出现了3到4度的不良反应之后，即使千辛万苦地把病人救过来了，病人后续也不可能再接受免疫治疗了。对于免疫治疗的应用，或者发挥免疫治疗的最大的效果，这样实际上是不利的。