IV维生素C治疗脓毒症或脓毒性休克 最新荟萃分析来了
2024-03-26
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脓毒症给公众健康带来了日益严峻的挑战。
 
2023年3月,中国学者发表在《Crit Care》的随机对照试验(RCT)的荟萃分析,考察了静脉注射维生素C(IVVC)治疗脓毒症或脓毒性休克患者的结局。
 
维生素C治疗脓毒症的证据不一
 
脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍,与宿主对感染的反应失调相关,而脓毒性休克是一种死亡风险较高的脓毒症类型。这种疾病每年导致全球1100万人死亡,世界卫生组织(WHO)将其视为主要健康威胁。尽管脓毒症取得了重大进展,但除了感染源控制、液体复苏和血管活性药物等基础治疗外,没有足够的证据支持改善死亡率的其他治疗,脓毒症幸存者经常遭受残余器官损伤。因此,非常有必要找到有效、安全且经济的辅助治疗来降低脓毒症的死亡率和经济负担。
 
维生素C是一种强大的抗氧化药物,也是产生休克存活所需的许多生物合成酶的辅助因子,这些酶参与内源性加压素和去甲肾上腺素的合成。维生素C不能由人体合成,而且许多危重患者的维生素C水平很低。作为一种容易获得、廉价且副作用少的治疗选择,多年来,脓毒症期间补充维生素C特别引发关注。早期研究证实,静脉注射维生素C(IVVC)与脓毒症炎症反应降低和结局改善相关。
 
此外,一些荟萃分析报告了维生素C组的良好结局。然而,现有证据仍不一致。最近的另一项荟萃分析报告IVVC对脓毒症没有疗效。2021年拯救脓毒症运动:国际脓毒症和脓毒症休克管理指南表明,不建议IVVC用于脓毒症或脓毒症休克患者,由于证据质量较低,这是一个较弱的建议。尽管最近发表了讨论脓毒症患者IVVC的系统评价和荟萃分析,但这些研究未纳入较新的RCT,这些RCT有更大的患者群体,以提供更好的证据。
 
IVVC用于脓毒症或脓毒性休克患者 最新荟萃分析来了
 
研究者更新RCT的荟萃分析,并进一步探讨IVVC治疗脓毒症或脓毒性休克患者的结局。2023年3月发表在《Crit Care》。
 
本研究对RCT进行荟萃分析。检索PubMed、EMBASE和Clinical Trials.gov自建库到2023年1月16日维生素C治疗脓毒症或脓毒性休克的RCT。在PROSPERO注册了该协议(CRD42022354875)。主要结局为72~96小时的delta序贯器官衰竭评估(SOFA)评分。两名评审员根据资格标准独立评估RCT:(1)研究类型:RCT;(2)患者群体:≥18岁的脓毒症或脓毒性休克患者;(3)干预:与标准治疗、无干预或安慰剂(定义为对照组)相比,任何剂量的IVVC作为单药治疗或联合硫胺素或氢化可的松;(4)RCT描述短期死亡率或SOFA评分。然后,两位作者从RCT中独立提取相关信息。
 
这项荟萃分析确定了18项RCTs(n=3364名患者)。IVVC治疗对基线至72~96小时的delta SOFA评分(MD,-0.62;95% CI,-1.00~-0.25;p=0.001)和使用血管升压药的持续时间(MD,-15.07;95% CI,-21.59~-8.55;p<0.00001)有显著影响。IVVC治疗未显著改善短期死亡率(OR,0.89;95% CI,0.77~1.04;p=0.14);然而,25~100 mg/kg/d的亚组剂量与短期死亡率显著降低相关(OR,0.80;95% CI,0.65~0.97;p=0.03)。观察到IVVC治疗中不良事件增加(OR,1.98;95% CI,1.06~3.68;p=0.03)。
 
在这项荟萃分析中,IVVC用于脓毒症或脓毒性休克患者可显著改善delta SOFA评分并缩短血管升压药的使用时间,但与短期死亡率降低无关,不良事件更高。
 
为何选择SOFA评分作为荟萃分析中的主要结局?
 
据研究者所知,这是第一次全面的荟萃分析,不仅增加了最近发表的最新RCT(其中一些未纳入既往荟萃分析中),而且还应用敏感性分析、亚组分析、回归分析、GRADE和试验序贯分析(TSA)来估计和确认IVVC对脓毒症或脓毒性休克患者的影响。
 
基于脓毒症3.0,SOFA评分是评估脓毒症患者器官功能和危重程度的重要工具。据报道,在RCT中,delta SOFA评分的疗效似乎与死亡率可靠且一致。SOFA评分(与基线相比)增加2分或更多与死亡率增加约10%相关。delta SOFA评分表明器官功能是否有所改善,并在涉及脓毒症或脓毒性休克患者的几项RCT中被选为主要结局,同时报告死亡率。
 
此外,考虑到死亡率受诸多因素影响,选择SOFA评分作为荟萃分析中的主要结局。尽管一些以delta SOFA评分作为主要结局的RCT发现,与安慰剂相比,IVVC未显著改善器官功能,但本荟萃分析表明有前景的结果——在整合多项RCT后,IVVC可显著改善delta SOFA评分,这一结果得到了TSA的验证。因此,进一步的试验不太可能改变结论,也没有必要。值得注意的是,delta SOFA评分的汇总结果存在中等程度的异质性,在Egger检验的评估中发现了发表偏倚。然而,在荟萃回归分析中,没有亚组显著影响delta SOFA评分。
 
结局分析显示,IVVC用于脓毒症或脓毒性休克患者与短期死亡率改善无关。此外,根据TSA的结果,在不纳入额外RCT的情况下也可以得出结论。IVVC联合治疗和单药治疗之间无统计学差异。这一结局与Marik等人的研究相反,后者认为联合治疗可降低住院死亡率。
 
据研究者所知,这是纳入Famontagne等人最新和最大的RCT的最全面的荟萃分析,更新了维生素C治疗脓毒症或脓毒性休克的最新情况。
 
 
(选题审校:姜丹  编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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参考资料

Crit Care. 2023 Mar 13;27(1):109.

The outcome of IV vitamin C therapy in patients with sepsis or septic shock: a meta-analysis of randomized controlled trials

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36915173/

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