【导读】中国和美国急性心肌梗死诊疗指南均推荐，无禁忌症的急性心梗患者应接受ACEI/ARB治疗。然而，中国和美国临床实践对指南的依从情况堪忧，急性心梗患者ACEI/ARB治疗的获益及安全性依然是临床医生值得关注的话题。本讨论从2016年4月发表在J Am Coll Cardiol《肾功能不全的患者AMI后使用ACEI/ARB治疗是否获益？》入手，梳理了ACEI/ARB用于AMI患者的现状及最新的临床研究证据。

【多学科讨论】

1、2015年2月，阜外医院心血管研究中心曾在《J Am Heart Assoc.》上发表了一项回顾性研究，研究结果显示：三分之一I级适应症的中国急性心梗患者没有在住院阶段接受ACEI/ARB治疗，之后使用比率也几乎没有提高。

2、2014年3月，发表在《Circ Cardiovasc Qual Outcomes》上的一项在美国311家研究中心的80241名急性冠脉综合征患者中进行的一项大规模观察性研究显示：1/5因急性冠脉综合征而住院的符合条件的患者未能得到美国心脏病学会/美国心脏协会I类指南推荐的ACEI/ARB治疗。

3、2016年1月，发表在《Mayo Clin Proc》上的一篇纳入106项随机对照试验，共涉及254301例患者的一项Meta分析显示：ARB类药物与ACEI一样安全有效，另外具有耐受性更好的优势。

4、2014年3月，《J Am Coll Cardiol》杂志上发表的一项研究，纳入了141413名未透析的慢性肾病且之前未接受ACEI/ARB治疗的患者，结果显示：慢性肾病患者使用ACEI/ARB类药物与较高存活率相关。

5、2013年11月，发表于《J Am Coll Cardiol》的一项研究探讨了急性心肌梗死后二级预防的药物最优剂量。这篇涉及美国2个注册登记研究（2003年～2008年），对31所医院招募的6748例AMI后出院时以及12个月时的β受体阻滞剂、他汀类以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）进行评估。结果显示：12个月时，实现β受体阻滞剂、他汀类以及ACEI/ARBs目标剂量的患者分别占符合标准的患者的12%、26%和32%。作者表示：将剂量强度整合至性能指标中将有助于改善急性心梗后最佳药物治疗效果。

【小结】急性心梗患者未依从指南接受ACEI/ARB治疗的患者在中国（1/3）比美国（1/5）更为普遍。ARB类药物与ACEI一样安全有效，且耐受性会更好。ACEI/ARB治疗可以使慢性肾病患者获益。给予足够的剂量将有助于改善急性心梗后最佳药物治疗效果。提示临床医生应加强临床指南和文献的学习及时调整临床实践获得最佳治疗效果。

此外，2006年，侯凡凡院士在新英格兰医学杂志上发表了《贝那普利对晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性》一文（N Engl J Med 2006; 354:131-140），该研究为RCT，论证了ACEI类药物在肾功能不全患者当中具有获益。本研究聚焦于急性心梗的患者，将患者的肾功能情况根据eGFR进行分层，探究ACEI/ARB对于该类患者的获益，可联合侯凡凡院士的文章一同阅读。

【原文简介】肾功能不全的患者AMI后使用ACEI/ARB治疗是否具有获益？

ACEI和ARB是否可以用于AMI后的所有患者或仅适用于高风险患者的二级预防，目前尚未达成共识。2016年4月，发表在《J Am Coll Cardiol.》的一项研究表明，不论肾功能如何，AMI后ACEI/ARB治疗与长期生存率改善相关，并伴随较低的不良肾脏事件发生率。

背景：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是否可以用于急性心肌梗死（AMI）后的所有患者或仅适用于高风险患者的二级预防，还没有达成共识。

目的：本研究旨在研究不同风险特征下，包括全部范围的估计肾小球滤过率，AMI后ACEI/ARB治疗是否与更好的结局相关。

方法：本研究在大型瑞典登记中评估了AMI存活者（2006～2009）中ACEI/ARB使用的出院和随访数据。使用Cox成比例风险模型（意向性治疗以及进行治疗）研究了ACEI/ARB治疗和结局[死亡率、心肌梗死、卒中、急性肾损伤（AKI）]之间的关系。

结果：总体来说，45967名患者（71%）接受ACEI/ARB治疗。3年死亡率为19.8%（ACEI/ARB使用者为17.4%，不使用者为25.4%）。调整分析中，ACEI/ARB治疗的患者的生存率要显著性高（3年风险比，0.80；95% CI，0.77～0.83）。所有肾功能水平，包括透析患者，该生存获益都是一致的。总体来说，接受ACEI/ARB治疗的患者也具有较低的心肌梗死风险（风险比，0.91；95% CI，0.87～0.95），而治疗对卒中风险没有显著影响。AKI粗风险一般较低（治疗vs不治疗：2.5% vs 2.0%），在各估计肾小球滤过率水平中是相似的，但是ACEI/ARB治疗者显著性高。然而，AKI和死亡率的复合结局表明，ACEI/ARB治疗更佳。

结论：不论目前肾功能如何，AMI后ACEI/ARB治疗与长期生存率改善相关，并伴随较低的不良肾脏事件发生率。

JACC同期评述：肾功能受损患者中，MI后ACEI或ARB治疗降低心血管死亡率和发病率。该获益一般超过AKI的风险。后期研究需要大型临床研究来评估血管紧张素抑制剂治疗对MI存活者终末期肾病发生率的长期影响。

（选题审校：闫盈盈 编辑：吴刚）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）