胆石症（cholelithiasis）是指发生于胆道系统内的结石。根据结石发生的位置胆石症可分为胆囊结石和胆管结石，包括肝内胆管结石、总肝管结石和胆总管结石等，临床以胆囊结石和胆总管结石较为多见。根据结石的主要化学成分可将胆石分为胆固醇型、胆色素型和混合型结石。西方国家以胆固醇结石多见，我国以混合型多见。

一、临床症状

1.胆囊结石

其临床症状取决于结石部位与大小，有无嵌顿等。最常见的症状为右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，即胆绞痛，每次持续15～30min，可向右肩背部放射，可自行缓解或通过镇痛药物缓解。

2.胆总管结石

10%～20%的症状性胆结石患者存在胆总管结石，可引起上腹痛（右上腹多见）、黄疸，继发急性化脓性胆管炎时出现寒战、高热、恶心、呕吐等，继发急性胰腺炎时可出现中上腹痛。对于有以上表现的患者均应排查胆总管结石。

3.体征

查体可有右上腹压痛，若发生急性胆囊炎可出现墨菲征阳性。

二、辅助检查

1.影像学诊断

有胆源性腹痛发作的患者，需行腹部超声检查，可显示胆囊形态及胆囊内结石影。若高度怀疑胆囊结石而腹部超声阴性者，需行MRI检查，有条件者可行超声内镜检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）检查。

可疑胆总管结石时，腹部超声是首选检查方法，可见结石影，结石嵌顿时可见肝内胆管扩张，胆总管增粗。若超声检查阴性又高度怀疑胆管结石的患者应行磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或EUS检查。

2.实验室检查

胆总管结石合并胆道梗阻查肝功能检查可提示胆红素升高，以直接胆红素升高为主，可见碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高，偶可见转氨酶轻度升高。若发生急性胆管炎白细胞和中性粒细胞比值可显著升高，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高；若发生急性胰腺炎会出现淀粉酶升高。

三、治疗

（一）胆囊结石的治疗

1.无症状的胆囊结石

规律、低脂、低热量饮食；可口服熊去氧胆酸、阿嗪米特、中成药茴三硫等利胆药物。

2.有症状的胆囊结石

对于急性发作的胆绞痛可使用解痉止痛药，但因其不改变疾病转归，且可能掩盖病情，一旦无效应及时停药。对于存在胆源性消化不良症状的患者可予对症治疗，无效时考虑胆囊切除。若出现急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，需予抗感染治疗，推荐使用哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类抗生素。症状反复发作或B超显示胆囊壁显著增厚者或陶瓷样改变者，需考虑外科治疗，即行开腹或腹腔镜胆囊切除术。

（二）胆总管结石的治疗

1.无并发症的胆总管结石

（1）内镜治疗：胆总管结石首选内镜治疗。对于非复杂性结石，内镜下逆行胰胆管造影术（ endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）联合内镜下括约肌切开网篮或气囊取石是推荐疗法。对于预计行内镜下括约肌切开取石术不能取出或取净的复杂结石（结石>1.5cm、多发结石、胆总管远端狭窄等），可行内镜下乳头小切开联合球囊扩张术取石。如果以上治疗均不成功，可置入胆道塑料支架进行内引流，3～6个月后拔除支架。ERCP术前应常规使用抗生素治疗。ERCP术后可口服熊去氧胆酸等利胆药，有助于减少胆总管结石复发。如果并发胆囊结石，应在ERCP取石术后2周内行腹腔镜下胆囊切除术。

（2）体外机械碎石治疗：如果内镜取石治疗失败，可进行体外冲击波碎石术、液电碎石术或激光碎石术治疗。

（3）手术治疗：对于内镜治疗和体外机械碎石治疗均不能成功的患者，应行胆道探查联合胆囊切除术或术中行ERCP。

2.急性胆管炎

立即使用静脉广谱抗生素治疗和液体复苏，无禁忌证者在24h内进行胆道减压。胆道减压首选内镜下括约肌切开。有括约肌切开禁忌证的，应纠正一般状态后再进行胆管支架植入术及取石术。若内镜下减压失败或有内镜治疗禁忌证者，行经皮经肝胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）。