胸膜间皮瘤（pleural mesothelioma）是一种源于胸膜间皮组织的肿瘤，约占胸膜肿瘤的 5%，却是胸膜最常见的原发肿瘤，单侧胸腔受累多见，少数可侵犯双侧，分为良性和恶性。良性呈局限型，恶性大多呈弥漫型。弥漫型恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）比良性者多见，多有石棉接触史。

一、病因与发病机制

局限性间皮瘤病因不详，MPM发生与石棉暴露相关，且发生风险与石棉种类有关，闪石、青石棉具有更高的致病风险。另外，放射治疗可能导致MPM。MPM自然发生率约为百万分之一。

二、病理（表1）

表1良、恶性胸膜间皮瘤病理方面的差别

三、临床表现

1.良性胸膜间皮瘤

好发于40～50岁男性，早期可无症状，肿瘤增大时，可有压迫症状，出现钝痛、干咳、活动后气急等症状，25%患者可有发热，20%可伴有肥大性骨关节病和/或杵状指（趾），多见于肿块大的纤维型；切除肿瘤后症状明显减轻。少数患者还可有低血糖、多尿等表现。

2.恶性胸膜间皮瘤

多见于成年人，男性占70%～80%，诊断时20～40年前多有石棉暴露史。典型症状为持续性胸痛和呼吸困难。可有胸腔积液（血性多见）、咳嗽、胸壁肿块、体重减轻、发热和出汗。少数可有发作性低血糖、关节痛、杵状指（趾）、高血钙、血小板增多症、自身免疫性溶血性贫血、血管母细胞淋巴结病、慢性淋巴细胞性白血病、分泌抗利尿激素等副癌综合征。

四、辅助检查

1.胸部影像学检查

（1）良性胸膜间皮瘤：胸部X线表现为范围局限、边缘清楚的球形肿块，可有分叶，与胸膜相连接，也可以生长在叶间胸膜，酷似肺部良性肿瘤。胸部CT更能显示间皮瘤的形态特征。

（2）恶性胸膜间皮瘤：胸部X线以胸膜改变及胸腔积液为主。典型表现为胸腔内弥漫分布的不规则胸膜增厚及向胸腔内突出的多发结节影，并发大量胸腔积液时，可见大片均匀一致的致密影，纵隔向健侧移位。胸部增强CT对于可疑的胸膜病变非常有帮助，并可对纵隔淋巴结情况作评价。因MPM可转移至腹部脏器，故完整的CT检查应包括肝脏及肾上腺。对于碘过敏的患者可选择MRI检查，可在CT基础上显示病变侵犯横膈和胸壁情况。PET-CT有助于鉴别胸膜疾病的良、恶性，MPM的标准摄取值（SUV）要明显高于其他胸膜良性疾病，还可评估有无淋巴结、远处转移情况。

2.病理学检查

（1）细胞学检查：患者出现胸腔积液时可进行胸腔穿刺术以留取标本，MPM患者的胸腔积液中可检出肿瘤细胞，有时难与胸膜转移瘤相区别，免疫组化染色和电镜检查有助鉴别。

（2）组织学检查：通常胸膜活检可以确诊，且可更准确地测定病理亚型。对于有胸腔积液的患者首选胸腔镜直视下行胸膜活检。为避免肿瘤植入，切口数量尽量少于2个。如无法行胸腔镜检查，可选择开放性胸膜活检。对于不适应于胸腔镜活检或开放性胸膜活检，无胸腔积液的患者，可进行CT或B超引导下经皮细针穿刺活检。免疫组织化学可作为组织学检查的补充，MPM可表达钙视网膜蛋白（calretinin），角蛋白5/6和核WT1，而癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲状腺转录因子 -1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）等多为阴性。

五、诊断

良性胸膜间皮瘤临床及影像学表现缺乏特异性，需与包裹性积液、结核球、肺癌、胸壁、纵隔肿瘤等鉴别，主要通过胸膜活检确诊。

典型MPM常会有胸痛、呼吸困难，咳嗽、体重减轻、发热、出汗，胸壁肿块、胸腔积液等临床表现，对于有复发性胸腔积液和/或胸膜增厚的患者，可通过胸部增强CT、胸腔穿刺细胞学检查、胸膜活检可确诊。需与转移性腺癌、肉瘤、结核性胸膜炎、其他良性包裹性胸腔积液鉴别。

六、治疗

1.局限型胸膜间皮瘤

外科手术治疗为唯一治疗手段，应尽早进行，彻底切除常可治愈。虽属良性，但具潜在恶性，可复发、转移，应定期随访胸部CT。

2.MPM

分期多采用国际间皮瘤学会（IMIG）的TNM系统。MPM确诊时往往已是晚期，手术、放疗等局部治疗难以达到治疗目的，因此，仍以内科治疗为主的综合治疗，但疗效有限。

（1）手术治疗

手术方式：胸膜局部切除/剥脱术（P/D），胸膜外全肺切除术（EPP）。

临床分期Ⅰ期、能耐受手术的患者，可行单纯手术治疗。但Ⅱ、Ⅲ期MPM患者需行手术联合化疗和/或放疗等综合治疗。对于胸壁多发病灶、膈肌受累、对侧纵隔或锁骨上淋巴结受累的MPM患者应在术前接受新辅助治疗。对侧或锁骨上（N3）受累、肉瘤样间皮瘤患者，不建议行EPP、P/D。

因不可能完全切除，且手术创伤、风险大，并发症多，缺乏临床获益，国际上对恶性胸膜间皮瘤外科治疗尚存争议。

（2）化疗

对于MPM患者，化疗可以提高患者的生存率和生活质量。目前推荐的一线治疗方案为培美曲塞联合顺铂，进行4～6周期。随机临床试验显示贝伐单抗联合顺铂/培美曲塞有益。但对于PS≥2分，严重心血管合并症，难以控制的高血压，年龄>75岁，存在出血或凝血风险，或贝伐单抗其他禁忌证的患者，不推荐用贝伐单抗治疗。患者如无法耐受顺铂，可用卡铂替代。对于培美曲塞一线化疗疾病控制时间持续6个月以上的胸膜间皮瘤患者，可选用以培美曲塞为基础的二线治疗，但不推荐用培美曲塞维持治疗。二线治疗还可选用长春瑞滨。

（3）放疗

标准放疗方案：8Gy×1次，4Gy×5次或 3Gy×10次。放疗可作为姑息治疗以缓解胸痛、骨转移、脑转移症状，但不推荐单纯放疗或预防性放疗。对于接受非肺保护性减瘤手术（EPP）的患者提供胸腔内辅助放疗，可减少局部复发率。病灶局限、无症状的复发患者接受放疗，可延缓病情进展。

（4）其他治疗

对于胸腔积液过多而呼吸困难者，推荐穿通永久性导管放置或行胸膜固定术。对于有心包积液症状的患者，可行心包穿刺引流术。