过去，大医院秩序井然，没有这么多患者，医生也是一心投入医疗工作，没有那么多烦心事。而现在，医生每天忙得四脚朝天，看病之余还要替医院“兜售”药物和检查，更要面临医患关系的重重考验。大环境在变，医院不再像过去那样潇洒了，医生也没有过去那么滋润了。想要回归纯粹行医的境界谈何之难！

我国自上世纪80年代以来，伴随着市场化改革，政府也推动医疗卫生服务企业化、市场化改革，随之而来的是政府对医疗卫生事业的投入不断减少。另一方面，政府采取了所谓的“双轨制”价格管理方法，既要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，又允许医院通过抬高一些服务价格，通过国家允许的药品加成来弥补上述损失。多少年来，物价飞涨了，而“白菜价”的基本医疗服务定价都没有变动过，造成医院和医生激励机制的缺失，而医院又可以通过诱导需求达到增加收入、获得自身利益最大化的目的。随之而来的是“以药养医”、“回扣”、“大处方”、“大检查”，看病难、看病贵等社会问题的日益突出。

2009年开始，国家推出新一轮医改方案，旨在解决“以药养医”，实施药品零加成。药品加成是取消了，但医院还要维持正常的运转。“砍掉”药品加成之后，医院的资金缺口怎么补？医生的收入问题如何解决？这些问题依然没有人来回答。

去年，国家医改政策对医药行业来说是严寒，对医疗行业来说也是连下重手：药品零加成，药占比降到30%，限制用药目录和品种，处方点评，门诊限制输液甚至不准输液……种种做法带来医院收入的大幅度下降。北京市曾对8家公立医院的医疗项目进行成本核算，结果显示，均呈现较严重的亏损状态。而现在的公立医院收入结构的90%来自于市场的收入，政府投入极少，这样一来医院怎么办？医生怎么养活？奖金少了谁干？

一个明显的例子就是最近广为流传的一则新闻：广州中医院受药占比的影响，要求医生开药和检查的比例必须达到1：1，如果药占比超标就扣奖金。有的医生因此奖金被扣的只剩下18元，也有不少医护人员表示要辞职。

国家给出的方案是提高药事服务费，但是至今，药事服务费标准还没有落实。重庆此前就因为大面积提高药事服务费造成了部分病人上街游行，“一周医改”不了了之。所以，期望药事服务费大幅度和大范围提高，目前来看并不现实。

希望医改设计者还是从源头上解决问题，不要将医院逼迫到快要活不下去的地步。医疗事业毕竟关系国计民生，对于公立医院，国家的投入还是不能少，不然，公立医院的境地真的很尴尬——又让马儿跑得快，又让马儿不吃草。有人认为，国家的投入会遭到浪费，其实这个问题很好解决，医院的投入、产出以及国家的补助都要有一个科学的核算机制。

目前来看，一些医院为了生存，也在寻找自救之路。例如，设立便民药房或公开招商，为其自费药房寻品种；与下级医院结成协作单位，尤其是与一级综合医院合作，因为这些医院不受药占比等的限制。派专家去一级综合医院坐诊，将手术难度大或者一级医院检查不了项目转诊到三甲医院去，保证三甲医院病源，也解决了医院用药30%药占比的限制问题；在医院附近、人口密集区新设医院所属的门诊、或是收编社区服务中心，派出专家坐诊，保证其就诊量。

走老路到不了新市场，旧行为模式只能吃到冷锅饭，大环境在变，也逼迫医院不得不变！

（环球医学编辑：吴星）

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