作为最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足、心脏动脉阻塞的新技术，小小的金属支架到底是“救命神器”还是滥用严重呢？有媒体以置入支架的数目作为是否“滥用”的依据，高润霖院士指出不能“一概而论”，应视具体情况分析。例如高龄患者多支血管共有5处局限性病变，每处病变均适于PCI，接受PCI置入5枚支架，取得良好效果，应不属于“不当使用”。

指南详解

对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适用指征，国内外指南都有明确推荐。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2012版）》指出，对于稳定性冠心病，非前降支近段的单支病变、且缺血面积小于左心室面积10%者，血运重建无助于改善预后[Ⅲ类推荐，即已证实和（或）专家一致同意无用和（或）无效、并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用]，应予优化药物治疗；累及左主干的2支或3支病变且SYNTAX积分≥33分，不推荐实施PCI（Ⅲ类推荐），CABG为Ⅰ类推荐。

对非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者应当进行危险分层以决定是否行早期血运重建。如果整体风险低、对有创诊断或介入干预存在高风险，不推荐应用有创治疗策略（Ⅲ类推荐）。

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，如为Q波心肌梗死、无后续缺血症状/可诱发心肌缺血或梗死相关区域无存活心肌证据，不建议行择期PCI/CABG（Ⅲ类推荐）。

2009年 ACCF/AHA首次发布《冠脉血运重建适宜标准》，并于2012年更新。2012年版《冠脉血运重建适宜标准》假设了180种模拟临床实践中患者表现的情景，评价了不同情形下血运重建的适应证为适宜（Appropriateness）、不确定（Uncertain）或不适宜（Inappropriateness）。2013年在方法学更新的文章中，又将不确定和不适宜变更为可能适宜（Maybe Appropriate）和偶尔适宜（Rarely Appropriate）。

总体来说，在ACS和有严重症状和（或）缺血的患者，应用血运重建治疗适宜。相反，对于无症状或无创检查提示低危且接受最低水平药物治疗的患者，血运重建治疗则获益不显著。冠脉血运重建的适应证要考虑到：临床表现；心绞痛严重程度；无创检查显示的缺血程度及是否存在其他影响预后的因素；药物治疗程度；解剖病变程度。

此外，2014年3月31日，美国心血管造影和介入治疗学会（SCAI）公布了心血管病患者应避免的5种检查治疗清单，作为美国内科医学基金会董事会“明智选择（Choosing Wisely）”倡议的一部分，其中第5条指出，“若稳定性缺血性心脏病患者无临床症状，且负荷试验未显示缺血证据或血流储备分数检查无异常，避免行PCI”。

备受诟病关键在于支架是高值耗材

支架介入治疗为何备受诟病，关键点就在于它属于高值耗材。尽管近几年支架的价格一直在下降，价格也已透明，然而目前一支进口药物涂层支架的价格仍然需要13000~15000元，国产支架的价格在7000~9000元之间。如果病人一次植入两个支架，整个手术做下来，平均花费在3万~5万元之间，当然也有一些医院平均费用超过这个范围。

过去几年，全国各地都曾经有过一些错误事例的报道，譬如不该植入支架而植入了支架，导致病人出现了问题。生命科学要求医生坚持严谨的医疗作风，为患者健康护航。支架作为技术被广泛应用，由于相对患者经济能力而言，它的价格比较昂贵。医生在实施该手术和技术时，应该慎重掌握支架介入的适应证，毕竟医学也是一门有人文精神的学科。

众所周知，和很多普通商品一样，支架作为一个高资耗材，其经销方和生产方均要赢利，不排除因为经济利益所致，存在过度医疗行为。不过，我们不能因此以偏概全，对这项技术和这个行业予以否定。

临床实践要以患者为中心

高润霖院士认为，针对患者具体情况做个体化考量是必要的，同时临床医学是在实践中积累证据和进步的科学，指南源于临床实践和研究证据，同时又滞后于临床实践的发展。评价应用是否恰当的主要依据是患者远期预后。医生在临床实践中应遵循指南，但对未确定的事物可以进行研究。

临床实践应以患者为中心、个体化治疗。那么患者个人意愿应在多大程度上影响医生决策？例如某些适合行CABG的患者因惧怕开胸手术而要求实施PCI，这种情况医生应如何决策？

高院士认为，从伦理学角度来看，患者意愿是医疗决策的依据之一，但患者意愿很大程度上取决于医生是否全面、客观地为其履行了知情同意。在很多情况下，医生详尽、客观地分析利弊，可正向引导患者意愿。

如何遏止扩大化的使用？

首先是医生自律。胡大一认为，为规范心脏支架合理使用，医生要加强自律。医学的最崇高目的是促进健康、预防疾病。过度医疗，过度使用支架，受伤害的不仅仅是患者，还包括医生。医生对患者过度医疗，最终使医生丢失患者对他的信任，丢失职业的尊严。

第二是严格按照临床路径进行规范，避免不必要的支架使用。搭桥和介入两种手术没有优劣之分，需要根据适应症来选择。

三是医保控费。新加坡医保部门规定，需要放支架的病人，每人最多只能报销3个，如果超过了，不仅医保部门不给报销，并且医生还要向专门委员会陈述理由。胡大一等专家认为，我国虽然也有“需置入支架超过3个的要和外科医生会诊同意后方可实施”的类似规定，但缺乏必要的监控机制。“应该建立起合理的拒付和惩罚机制。比如给不该装支架的病人装了，该搭桥的装了支架，该用便宜裸支架的用了贵的载药支架，这些都应该考虑拒付，甚至有惩罚等机制。”

高润霖院士介绍，为进一步规范我国冠心病介入治疗，受国家卫生计生委委托，国家心血管病中心正在组织专家按照美国《冠脉血运重建适宜标准》的制定方法和流程，制定中国冠脉介入治疗适宜标准。

(环球医学编辑：丁好奇 )