49岁男性，体检发现胃肿物14天。如何诊治？

【病例摘要】

患者，男性，49岁，主因“体检发现胃肿物14天”于2017年5月15日就诊于河北医科大学第四医院。无反酸、胃灼热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，查超声胃镜示：胃腔空虚，胃底可见隆起，约1.5cm，黏膜完整，上距贲门齿状线约4～5cm。超声：7.5～12MHz探查病变处，第1～3层连续完整，第4层内可见一圆形低回声，界限清楚，约15.6mm×9.9mm大小，中心可见高回声斑点，可见血流信号，弹性成像显示，较硬。胃镜诊断：胃底肌层肿物（考虑胃GIST）。全腹增强CT：胃底软组织结节，考虑胃GIST可能，建议结合胃镜检查；肝顶多发小囊肿。患者为求进一步诊治，门诊以“胃底肿物”收入院。

既往史及家族史

既往体健，无手术史及外伤史，否认食物、药物过敏史；父因“脑梗死”去世，母健在，家族中无类似病史。

体格检查

生命体征平稳，心肺查体未见明显异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；腹软，无压痛反跳痛，全腹未触及包块；腹部叩诊鼓音；肠鸣音正常。

辅助检查

超声胃镜示：胃腔空虚，胃底可见隆起，约1.5cm，黏膜完整，上距贲门齿状线约4～5cm。超声：7.5～12MHz探查病变处第1～3层连续完整，第4层内可见一圆形低回声，界限清楚，约15.6cm×9.9mm大小，中心可见高回声斑点，可见血流信号，弹性成像显示，较硬。胃镜诊断：胃底肌层肿物（考虑 GIST）（图1）。

图1超声胃镜检查

A.肿物胃镜下表现；B、C.肿物超声胃镜下表现

全腹增强CT：胃底软组织结节，考虑胃间质瘤可能，建议结合胃镜检查；肝顶多发小囊肿（图2）。

图2腹部增强CT

血常规：白细胞3.85×10⁹/L，中性粒细胞2.35×10⁹/L，红细胞 4.46×10¹²/L，血红蛋白144.2g/L，血小板 165×10⁹/L。

血生化：碱性磷酸酶38.8U/L，余未见异常。

尿常规及便常规：均未见异常。

心脏彩超：心脏形态、结构、功能未见明显异常。

肺功能：未见明显异常。

初步诊断

1.胃底肿物：GIST？

2.肝脏多发囊肿

【治疗过程】

（一）病例分析

患者为中年男性，以“体检发现胃肿物14天”就诊。目前诊断为胃底肿物，约15.6mm×9.9mm大小，考虑胃小GIST可能性大，超声胃镜所示肿物回声不均，存在不良因素，应考虑手术切除。患者一般情况良好，心肺功能评估未见明显异常，ECOG评分1分，KPS评分90分。可行腹腔镜下胃底肿物切除术，且肿物较小，备术中胃镜，必要时术中内镜下定位肿物，术后根据病理决定下一步治疗方案。

（二）治疗方案

于2017年5月19日行“3D腹腔镜下胃底肿物及部分胃壁楔形切除术”，术中所见：探查腹盆腔未见明显转移结节，肿物位于胃底前壁大弯侧，大小约1.5cm×1cm，游离胃底，于胃底后壁大弯侧见另一肿物，大小约0.5cm（图3），腹腔镜下充分探查其他部位胃壁，未见其他肿物，分别以切割吻合器完整切除两个肿物（图4），术中胃镜下仔细探查胃腔，未见肿物。

图3术中肿物位置

图4切除肿物大体观

A.胃后壁肿物；B.胃前壁肿物

（三）术后病理及基因检测

术后病理：胃前壁肿物：胃组织及肿物组织共4cm×3cm×1.5cm，切开可见一个1.5cm×1cm×1cm 的肿物，切面灰白质脆。免疫组织化学染色：CD34（+），CD117（+），DOG-1（+），desmin（-），Act（-），Ki-67（Li：2%），S100（-），Vim（+），核分裂象 <5 个 /50HPF。

胃后壁肿物：胃组织及肿物组织共3.5cm×2.5cm×1cm，切开可见一个直径约0.6cm的结节，切面灰白质脆。免疫组织化学染色：CD34（+），CD117（+），DOG-1（+），desmin（-），Act（-），Ki-67（Li：2%），S100（-），Vim（+），核分裂象 3 个 /50HPF。

【预后】

患者术后恢复顺利，术后第4天出院。患者目前诊断为：胃双灶间质瘤，极低危。根据《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）》，患者危险度分级为极低危险度，术后未进行伊马替尼辅助治疗。截至2019年9月，随访29个月，患者未发现复发转移迹象。

【经验与体会】

（一）胃小GIST需不需要手术？如需要手术，则手术方式如何选择？

目前，外科手术是GIST治疗的主要手段。对于直径>2cm的原发于胃的局限性间质瘤，外科手术治疗仍是其首选治疗方式。对于直径≤2cm的胃小GIST，其手术适应证选择上仍存有争议：有学者认为大多数胃小GIST有良性的临床过程，可以定期观察，并不需要积极的手术；另外有学者认为胃小GIST有恶性的可能，一经发现建议早期外科手术治疗。NCCN指南指出，当胃GIST直径≤2cm，如合并边界不规整、溃疡、强回声和异质性等不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜。而ESMO推荐，即使胃GIST最大直径<2cm，也需进行手术切除。笔者中心通过对90例胃小GIST的回顾性研究，认为对于胃小GIST早期发现并及时干预，不仅具有创伤小、恢复快的优点，而且能有效降低患者手术后的复发率，改善预后。对于胃小GIST早期积极的外科干预是较为理想、合理的治疗方式。张洪伟等通过对63例胃小GIST的回顾性研究，认为胃小GIST具有恶性潜能，一经诊断建议手术切除。

小GIST的浆膜外科和黏膜外科之争其实由来已久，胃小GIST的内镜下检出率逐步升高，而伴随着内镜下治疗技术的迅猛发展，内镜医生已经可以实现胃壁肿物的全层切除，部分胃GIST患者可以直接在内镜下切除从而避免手术。但GIST的本质决定了其起源部位在胃的固有肌层，治疗难度远超过黏膜病变，切除不足或导致肿瘤破损以及穿孔发生率较高，严重的出血穿孔可能会危及患者的生命，因此《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》对于内镜下治疗GIST不作为常规推荐。笔者认为，各单位在实际临床工作中，要根据具体科室的技术力量合理搭配腔镜和内镜力量，以患者最大临床获益为目标开展双镜联合技术。笔者认为，对于胃小GIST的合理治疗方式的选择，应综合患者病情（包括肿瘤大小、部位、大体生长方式、患者治疗意愿）和医者技术（包括内镜下和腹腔镜下治疗的软硬件实力），以患者最大临床获益为目标来做个体化决策。

（二）临床上如何避免漏诊及误诊？

GIST常以单发为主，多发相对罕见。GIST初期多无典型临床表现，多因上腹部、上消化道出血等症状或体检时行胃镜或腹部CT检查偶然发现。对于体积较大的GIST，腹部CT或胃镜较容易诊断，而对肿瘤体积<1cm者，加之有时胃充盈欠佳，腹部CT往往有时难以发现，而对于向腔外生长者，胃镜有时也难以发现。这就要求不能过分地相信影像学检查，警惕胃GIST多发的可能性，术中全面充分地探查胃壁，防止因探查不充分造成体积较小肿瘤的遗漏，给患者造成不良的预后。