欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲动脉粥样硬化协会（European Atherosclerosis Society，EAS）发布了关于血脂异常管理的最新建议。该最新建议在2025年ESC大会上公布并发表于European Heart Journal，取代了2019年版本，更强调对个体心血管（cardiovascular，CV）风险评估。

在这些显著变化中，影像学在心血管风险评估中的作用得到强化，即利用影像学检测动脉粥样硬化，并对处于中度风险的无症状患者测量冠状动脉钙化评分（Ⅱa类推荐）。专家设定了脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]的阈值为50mg/dl（105nmol/L），当Lp(a)水平高于此阈值时，应将其视为心血管风险增强因素（Ⅱa类推荐）。

在治疗方面，现推荐使用贝派地酸（bempedoic acid）进行一级和二级预防，尤其适用于对他汀类药物不耐受或有禁忌证的患者（Ⅰ类推荐）。

依维苏单抗（evinacumab）是一种重组人单克隆抗体，可结合并抑制血管生成素样蛋白3（angiopoietin-like 3，ANGPTL3），应考虑将其用于治疗纯合子型家族性高胆固醇血症；而沃兰奈生（volanesorsen）是一种反义寡核苷酸药物，应考虑将其用于治疗与家族性乳糜微粒血症综合征相关的严重高甘油三酯血症（Ⅱa类推荐）。

此外，本届ESC大会还推出了ESC Chat，这是一款基于人工智能（artificial intelligence，AI）的聊天机器人，它仅通过查阅ESC临床实践指南来回答临床医生的问题，该工具还有移动版本可供使用。

新型风险评分

2021年首次引入的SCORE2和SCORE2-OP算法在该指南中得到确认。这两种算法用于估算无已确诊心血管疾病或糖尿病个体的10年心血管事件风险（Ⅰ类推荐）。

心血管风险修订后的阈值如下：

极高风险：SCORE2或SCORE2-OP≥20%；

高风险：SCORE2或SCORE2-OP为10%至＜20%；

中度风险：SCORE2或SCORE2-OP为2%至＜10%；

低风险：SCORE2或SCORE2-OP＜2%；

对于经SCORE2或SCORE2-OP评估为中度风险的患者，应考虑采用非对比增强CT扫描获取的冠状动脉钙化评分，或通过血管超声检测颈动脉或股动脉斑块，以进一步细化风险分类（Ⅱa类推荐，B级证据）。

风险修饰因素

法国索邦大学著名心脏病专家Pierre Sabouret博士强调：“SCORE2在人群层面的应用仍具意义，而影像学则有助于在个体层面更好地定义风险。”

他认为：“影像学检查的作用正在增强，但受医疗经济因素限制，其作用仍不够充分。”

专家们越来越支持个性化风险评估。他们强调，对于中度心血管风险患者，应考虑若干风险修饰因素以细化分类（Ⅱa类推荐）。

在决定是否进行干预治疗时，这种方法尤为有用。

这些修饰因素包括阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性炎症性自身免疫性疾病、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、缺乏身体活动、先兆子痫、早发性绝经以及女性多囊卵巢综合征。Lp(a)水平高于50mg/dl的患者也被纳入其中。

Sabouret强调：“流行病学数据显示，对于某些患者亚群，特别是年轻患者，使用SCORE2和SCORE2-OP进行风险评估并不令人满意。对于看似处于中度风险但存在风险修饰因素的患者，应该能够借助影像学检查更好地定义风险，并帮助决定是否需要进行治疗。”

关于低密度脂蛋白胆固醇

在最新的ESC/EAS建议中，对于被归类为极高风险的患者，建议低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平应低于40mg/dl。

Sabouret表示，风险修饰因素已有明确定义，但在实践中如何考虑这些因素尚不明确。

对于Lp(a)，如果其水平逐渐升高超过50mg/dl，“根据测量水平，心脏病专家在应对策略上缺乏明确指导”。

关于AI在影像学中的应用

Sabouret表示：“为了通过更多基于影像学的个体评估实现更有利的成本效益比，我们可以依靠AI来帮助解读影像。AI工具在分析冠状动脉CT和血管多普勒结果方面已证明是有效的。因此，我们有望以更低的成本进行更多影像学检查。”

LDL-C目标值

高风险患者的LDL-C目标值保持不变。2019年的建议已经显著降低了目标值，特别是将极高风险患者的目标值降至LDL-C＜55mg/dl（Ⅰ类推荐，A级证据）。这些目标值引发了争议，一些专家认为其不切实际。

对于被定义为极高心血管风险的患者，即尽管接受最大耐受剂量强化治疗仍存在确诊动脉粥样硬化和复发性血管事件的患者，或存在多血管动脉粥样硬化的患者，可考虑将LDL-C＜40mg/dl作为新阈值（Ⅱb类推荐）。

Sabouret表示：“也就是说，对于LDL-C＜55mg/dl且复发缺血性卒中的患者，主要目标往往不是LDL-C，而是其他控制不佳的因素。”

联合治疗

当饮食、运动、糖尿病控制和戒烟等生活方式措施失败时，建议对极高危患者（LDL-C≥70 mg/dl）和高危患者（LDL-C≥100 mg/dl）进行一级预防的降脂治疗（Ⅰ类推荐）。

贝派地酸被推荐用于对他汀不耐受或有禁忌证患者的一级或二级预防。

对于高或极高心血管风险患者，可将其添加至最大耐受剂量他汀治疗中，无论是否联合依折麦布，以帮助实现LDL-C目标值（Ⅱa类推荐）。

对于5岁及以上且尽管接受优化治疗[包括他汀、依折麦布和前蛋白转换酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂（依维苏单抗）]仍无法达到LDL-C目标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可考虑使用ANGPTL3抑制剂（Ⅱa类推荐）。

专家指出，多种降脂治疗联合使用已被证明能有效降低LDL-C水平。

根据指南，降低幅度从单独使用依折麦布的约20%到高强度他汀、依折麦布、贝派地酸和PCSK9抑制剂联合使用的86%不等。

Sabouret强调：“通过降脂联合治疗，我们更容易实现目标，特别是将最大耐受剂量他汀与依折麦布联合使用，我现在常规添加依折麦布，因为它有效、耐受性好且价格低廉。添加依折麦布可使LDL-C额外降低20%。”

HIV患者

对于40岁以上HIV患者，建议使用匹伐他汀进行一级预防（Ⅰ类推荐）。这是基于REPRIEVE研究的结果，该研究显示主要心血管事件风险降低了35%。

根据心脏-肿瘤学指南，对于接受蒽环类化疗且具有高或极高心血管风险的癌症患者，也应考虑使用他汀进行一级预防（Ⅱa类推荐）。

Sabouret指出，一些降脂药物在法国尚未广泛使用。贝派地酸“将于今年上市”，而由于供应商与政府之间的持续谈判，PCSK9抑制剂的使用仍然有限。

当被问及过度用药问题时，瑞士伯尔尼大学医院心脏病专家、新建议共同作者Konstantinos Koskinas博士强调，生活方式、营养和运动仍然至关重要。但如果这些措施不足，我们现在有许多药物可以联合使用以实现目标。

急性冠状动脉综合征管理

建议对因急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）住院的患者进行强化治疗以实现二级预防。对于已接受降脂治疗的患者，当他汀达到最大耐受剂量时，应添加依折麦布或PCSK9抑制剂（Ⅰ类推荐）。

对于ACS前未接受降脂治疗的患者，如果单用他汀不足，应在出院前考虑联合使用高强度他汀和依折麦布（Ⅱa类推荐）。在这些方案中，贝派地酸可替代他汀。

Sabouret强调：“对于这些患者，我们现在倾向于在出院前即开始强化治疗，而非逐步治疗。SANTORINI研究显示，采用逐步策略，仅有20%的ACS后患者达到LDL-C＜55 mg/dl。”

食品补充剂

Sabouret指出，尽管美国食品药品管理局已批准PCSK9抑制剂英克司兰（inclisiran）用于他汀基础上的心血管风险一级预防，但最新指南并未将其纳入。这是因为其长期发病率和死亡率结果尚不明确。在二级预防方面，正在等待研究结果，特别是ORION-4和VICTORION-2P研究的结果。

对于高甘油三酯血症，在高或极高风险且甘油三酯＞135mg/dl的患者中，除他汀类药物治疗外，还应考虑使用大剂量的二十碳五烯酸乙酯（每日 2 次，每次 2 克），这是一种 ω-3 衍生物（Ⅱa类推荐）。

REDUCE-IT研究报告称，经过近5年的中位随访，主要心血管事件减少了23%。

对于家族性乳糜微粒血症综合征导致的严重高甘油三酯血症（＞750mg/dl）患者，可考虑使用沃兰奈生（一种反义寡核苷酸，300 mg/周，皮下给药，Ⅱa类推荐）预防胰腺炎。

指南建议不要使用食品补充剂或维生素来降低心血管风险，因为其益处被认为不足（Ⅲ类推荐）。这包括红曲米，它含有洛伐他汀并可能引起不良反应。

此外，“高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）不再被视为保护因素”，也不再被列为心血管风险修饰因素。

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