外阴鳞状细胞癌占女性外阴癌的80%～90%，目前其发病机制尚不十分清楚，流行病学证据显示外阴鳞癌的发生有两种不同的病因学起源。一类多见于50岁以上的老年妇女，病因不明确，常与外阴非瘤性上皮病变（vulvarnon-neoplastic epithelial disorders，VNED）如慢性炎症、外阴硬化性苔藓并存。这种类型一般不合并宫颈病变或湿疣，病灶中较少检测到HPV-DNA（<15%），组织学特点多为分化好的角化型鳞状细胞癌。另一种类型多见于50岁以下女性，与人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，40%～51%的外阴癌是由HPV感染所致，其中86%的病例与HPV16、18型感染相关。吸烟、免疫抑制、合并性传播疾病（STD）等是这类外阴癌的协同致病因素。这种类型外阴癌患者常有生殖器湿疣和外阴上皮内瘤变（VIN）病史，同时可能合并其他下生殖道瘤变如宫颈上皮内瘤变（CIN）、阴道上皮内瘤变（VaIN）。这一类外阴鳞癌组织学特点多为表皮内样癌（如鲍文样癌、湿疣样癌）。

一、临床表现与诊断

外阴瘙痒是外阴鳞癌最常见的症状之一，瘙痒常非外阴癌本身引起，而是由合并外阴硬化性萎缩性苔藓或外阴增生性营养障碍，引发结节状、菜花状、溃疡状等不同形态的肿物所致。这些肿物容易合并感染，晚期癌可以出现疼痛、渗液及出血。如继发感染，则出现分泌物增多且伴有臭味。也有5%～10%的外阴癌患者无症状，通过常规盆腔检查发现病变。

外阴癌灶可生长在外阴任何部位，外阴大阴唇最为常见，其次是小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口及肛周等。癌早期呈局部丘疹、结节或小溃疡，晚期呈不规则肿块。如果癌已转移至腹股沟淋巴结，可以扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大，质地较硬且固定。妇科检查时可见外阴癌患者外阴病灶隆起或溃疡，周边皮肤完全正常或色素缺失、色素沉着，呈斑片或丘疹样改变。

外阴癌因生长于体表，根据患者的病史、症状及体征，诊断并不困难。一般而言，外阴癌易于早期发现、早期诊断。多数患者确诊时为早期，也有不少患者因羞于就诊而导致治疗延迟，一经发现即为晚期。

外阴鳞癌的诊断必须排除来源于生殖器或生殖器外的外阴部继发肿瘤，诊断时必须有肿瘤的组织学证据。对于外阴及阴道的结节、红斑、溃疡等任何可疑部位进行活检，可以明确诊断。如果是无明显界限的病灶，可先涂10%的甲苯胺蓝2～3分钟，待皮肤晾干后，再用1%～2%的醋酸脱色，然后在紫蓝色部位取组织活检。活检应该包括部分皮下间质组织，但最好不切除整个病灶，否则在制订治疗方案时难以确定切除范围。若楔形活检病变直径≤2cm，间质浸润深度<1mm，必须整块切除病灶以进行连续切片检查确定浸润深度。

对于怀疑有膀胱、直肠侵犯的患者，可行膀胱镜或阴道镜检查，以了解病变范围。此外，还可通过胸部X线片、盆腹部超声、CT、MRI、PET-CT及静脉肾盂造影等辅助检查，判断肿瘤转移情况。

二、转移途径

外阴癌可直接蔓延累及邻近器官如阴道、尿道、肛门等，也可通过淋巴转移至腹股沟和/或盆腔淋巴结，晚期患者可由血行播散到远处器官如肺、肝、骨等。

外阴癌淋巴转移可以在病变早期即出现，外阴各部的癌灶均先转移到腹股沟浅淋巴结，经股淋巴结（Cloquet淋巴结）后到盆腔淋巴结。当腹股沟淋巴结广泛浸润导致淋巴管堵塞时，肿瘤栓子可伴随逆行的淋巴结转移至外阴邻近的大腿、下腹部和腹股沟皮内淋巴结等；而阴蒂、前庭部癌灶可转移到腹股沟浅淋巴结，也可直接转移至腹股沟深淋巴结，甚至盆腔淋巴结。对于阴蒂部的淋巴引流的问题，它的淋巴引流主要是通向腹股沟淋巴结，而仅仅有极少数是直接通向盆腔内淋巴结。需要注意的是，如外阴癌位于一侧，如患侧淋巴结没有转移，对侧淋巴结则罕见转移，这一特点有助于我们确定手术范围。

外阴癌腹股沟淋巴结转移的总体发生率约为30%，而转移至盆腔淋巴结的约占12%左右，在没有腹股沟淋巴结转移的情况下，盆腔淋巴结转移是罕见的，这一点与阴道癌不同。当临床上怀疑腹股沟淋巴结转移时，盆腔淋巴结转移的风险增加至约33%。

三、手术病理分期

2009年国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会对外阴癌的FIGO分期作了最新的改动，将Ⅲ期进行了细化，突出了淋巴结转移的意义，详见表1。因外阴癌是位于体表的肿瘤，易于早期发现、早期诊断，美国以人群为基础的癌症登记资料显示，90%的患者可在癌前病变期或早期确诊：癌前病变（328例，占64.1%），Ⅰ期、Ⅱ期共141例，占27.5%；Ⅲ期35例，占6.8%；Ⅳ期仅8例，占1.6%。我国目前尚没有这方面的大数据报道。

表1外阴癌FIGO 2009分期

注：a：肿瘤浸润深度指肿瘤从接近最表皮乳头上皮～间质连接处至最深浸润点的距离。

四、治疗

外阴癌以手术治疗为主，晚期可辅以放疗及化疗。手术方式的选择视患者的病情而定，比如，病灶大小、部位、细胞分化程度、有无淋巴结转移等。近年来，随着对外阴癌手术方式及预后的不断探索，逐渐发展了外阴局部扩大切除术、外阴根治性局部术等多种手术方式，并且形成新的治疗理念，即对早期患者，在缩小手术范围的前提下不降低患者的生存率，最大限度地保留外阴的生理结构；对晚期患者，重视手术与放化疗结合，提高患者的生存质量，减少手术创伤。

手术治疗：手术治疗外阴癌首选治疗方法是根治性或改良的外阴切除术。外阴癌以淋巴结转移为主，因此手术应包括腹股沟淋巴结清扫术，在手术顺序上，应先行腹股沟淋巴结清扫术，再行外阴病灶切除。制订手术方案时主要考虑患者的年龄、合并症及保存性功能的要求。外阴癌的治疗必须个体化，在保证治疗效果的前提下，尽量采用最保守的手术。

目前，经过改良的外阴癌手术主要有外阴局部扩大切除术和外阴根治性局部切除术2种。前者要求手术切缘与肿瘤边缘的距离不少于2cm，后者则要求距离至少达到1cm。ⅠA期外阴癌患者需行局部扩大切除术，如果局部切除后显示预后不良（有神经或血管区域浸润），行更广泛的切除术是必要的，通常不需切除腹股沟淋巴结。

至于早期外阴癌患者（ⅠB～Ⅱ期），原发病灶的治疗为了减少治疗对患者身心和性生活方面的影响，通常选择比外阴局部扩大切除术更保守的外阴根治性局部切除术。该术式在预防局部复发方面与外阴局部扩大切除术疗效相当。手术切缘应至少超过病变边缘1cm，深度应达泌尿生殖膈下，即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。如果病变靠近尿道，在估计不引起尿失禁的情况下可以切除尿道远端1cm。如果同时存在VIN，应切除VIN病变部位的表浅皮肤组织以控制症状，排除其他部位的表浅浸润及预防病变进展为浸润癌。

针对晚期外阴癌患者（Ⅲ～Ⅳ期），应考虑多学科综合治疗，因此类患者如初始治疗选择手术，常需以人工肛门或尿流改道为代价，往往是患者难以接受和承受的，尤其是对于高龄、合并症多的患者。这些患者最好先行放、化疗后再手术，以缩小手术范围达到切除肿瘤或任何肉眼可见的残余病灶的目的。同期放化疗已被广泛应用于手术切除可能损伤会阴部中心结构（肛门、尿道）的大块病灶患者，有放、化疗后无需手术达到完全缓解的报道。根据治疗前确定的腹股沟淋巴结状态，决定腹股沟和盆腔淋巴结是否需要同时放疗。晚期外阴癌累及尿道和肛门的患者采用顺铂和氟尿嘧啶新辅助化疗有助于保留肛门括约肌和/或尿道。氟尿嘧啶和丝裂霉素C常用于晚期病变放疗期间的同步化疗。

有关外阴癌患者的淋巴结清扫术，现多采用三切口技术，术后伤口愈合较好；也有采用腹腔镜技术行腹股沟淋巴结清扫术者，微创技术能够有效避免开放手术后常见的腹股沟区皮肤坏死、切口长期愈合不良的问题，降低术后并发症。术前行盆腔CT或MRI检查，有助于确定盆腔或腹股沟淋巴结的病变范围，从而有助于确定淋巴结清扫的方案。

至于淋巴结清扫术的适应证，随着研究的逐渐深入，目前基本有以下几点共识：①对于肿瘤直径<2cm、浸润深度<1mm的外阴微小浸润癌，行外阴局部扩大切除术已足够，不必行腹股沟淋巴结清扫术；②对于单侧、早期型病灶（病灶距阴道口、会阴或阴蒂至少>1cm），且患侧腹股沟淋巴结阴性者，因对侧腹股沟淋巴结发生转移的概率非常低，故可以保留对侧淋巴结，仅对患侧淋巴结进行切除；③当患者出现患侧淋巴结阳性时，必须同时切除双侧腹股沟淋巴结；④对于单侧病灶较大（直径>2cm）或中央型病灶者，须行双侧腹股沟淋巴结切除；⑤腹股沟淋巴结切除后病理发现淋巴结阳性，术后辅以盆腔和腹股沟区放疗者的效果优于行盆腔淋巴结切除术的患者，故目前对盆腔淋巴结不做常规清扫。

放射治疗：外阴鳞癌对放疗较敏感，但由于外阴组织对放射线耐受性较差，因此放疗反应较显著，如出现糜烂、剧痛、肿胀等，难以达到放射根治剂量。近年来，随着放疗设备和技术的改进，放疗在外阴癌治疗中日益受到重视。一些不宜手术的晚期患者，经过放疗肿瘤得到了很好的控制，避免了较大的创伤性手术。通常联合手术治疗效果会更好，而单纯应用放疗则治疗效果较差。

外阴癌放射治疗方面的进步主要得益于放射治疗设备的改进，三维适形放射治疗（three dimensional conformal dimensional conformal radiation therapy，3DCRT），调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）已在许多医疗中心广泛开展，但是由于外阴癌发病率低，目前的研究呈分散状态，尚缺乏临床多中心的前瞻性研究来支持3D-CRT、调强放射治疗对于外阴癌的疗效评估，所以目前也无相关的指南。

外阴癌的术前放化疗主要用于部分肿瘤较大，累及重要器官，如肛门、尿道，使得手术难以完成或造成重要器官功能丧失的晚期患者，在术前给予放化疗，使病变得到控制或缩小，为患者创造手术机会，并一定程度上缩小手术范围，尽量保留肛门及尿道功能等，从而减少术后并发症，提高患者的生活质量。术前放疗技术方面的进展得益于3D-CRT及IMRT技术的应用，Beriwal等对42例术前放疗的患者，采用IMRT联合铂类为基础的同步放化疗，取得48.5%的病理完全缓解，中位放射剂量46.4Gy，无不可耐受的放化疗副作用。通过3D-CRT及IMRT最大限度地减少了危及器官的剂量，可以适当提高肿瘤的靶区剂量，但对于采用3D-CRT及IMRT后患者的预后是否优于传统的垂直照射目前尚无可信的临床研究证据。对于外阴肿瘤较大者，则采用肿瘤间插植后装放射治疗，对于阴道受侵者，还可采用阴道塞进行后装放射治疗。

外阴癌的术后放疗主要用于有病理高危因素的患者，术后辅助放疗及化疗的使用，显著降低了患者的复发率，提高了患者的生存率。有下列情况的患者均需接受术后放疗：①手术无瘤边带<8mm。②淋巴脉管受累。③肿瘤浸润深度>5mm。④有腹股沟淋巴结转移者，包括：a.有一处腹股沟淋巴结大转移（直径>5mm）；b.转移之淋巴结有囊外扩散；c.有2处（可能3处）或更多处的腹股沟淋巴结微转移（<5mm）。有1处（可能2处）微转移（<5mm）者不需要辅助放疗，这些病例经单纯手术治疗后预后良好。

放射治疗在术后2周左右进行，最晚不应超过术后4～6周，主要针对淋巴引流区及病变部位设放射野，如术前已行放疗，则术后补充剂量至总剂量50～60Gy/5～6w；如术前未行放射治疗，则术后放射治疗剂量为40～50Gy/5～6w。对于腹股沟深淋巴结阳性患者或术前影像学提示盆腔淋巴结阳性患者，需实施盆腔淋巴结引流区照射，对于切缘阳性患者，可采用6～8MV X线，50～60Gy/5～6w，对于无瘤边带<8mm患者，可采用6～8MeV电子线，剂量30～40Gy/3～4w。对于大多数病例，术后辅助放疗部位应该包括腹股沟淋巴结区以及至少盆腔下部淋巴结，包含髂总血管分叉部。如有广泛腹股沟淋巴结受累或可疑的盆腔淋巴结转移，须延伸放疗野上部。应根据患者的身体状况和病变范围选择其中一种放疗技术，放疗应通过高质量的计算机断层扫描或磁共振成像技术进行三维剂量设计。

化学治疗：临床上治疗外阴癌的化学药物包括多柔比星类、铂类、博来霉素、氟尿嘧啶和氮芥类等，目前虽尚无理想的化疗方案，但化疗可以作为较晚期或复发外阴癌可供选择的综合治疗手段之一。

五、预后及生存率

研究显示，外阴癌分期是影响外阴癌预后的重要因素，Blecharz等回顾分析104例外阴癌，按TNM分期划分的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣA期5年生存率分别是61.4%、54.9%、40.1%和13.3%，因此，早发现、早诊断、早治疗无疑是改善预后的关键。此外，多因素分析显示年龄、腹股沟淋巴结转移也是影响预后的独立因素。Ⅲ期、Ⅳ期肿瘤的预后比Ⅰ期、Ⅱ期肿瘤差，其主要区别除了肿瘤大小以外，更重要的是因为前者有淋巴结转移，后者无淋巴结转移。淋巴管血管间隙瘤细胞弥散也是影响患者预后的重要因素，即使是早期的肿瘤，有淋巴管血管间隙瘤细胞弥散者的死亡率是无淋巴管血管间隙瘤细胞弥散者的9倍以上。

六、复发性外阴癌

经过治疗后约15%～37%的外阴癌患者可能出现复发，预测局部复发的主要因素有首次手术距离肿瘤切缘太近、肿瘤侵犯深度超过5mm、淋巴脉管浸润和浸润性生长模式等；预测腹股沟、盆腔或远处复发的主要因素有阳性淋巴结个数和肿瘤分化情况等。

外阴癌复发大都有明显的症状，主要表现为疼痛、出血、溃疡、局部肿块形成或压迫引起下肢水肿等。尽管有明显的复发症状，还是有很多患者不能及时发现，不幸的是与大部分恶性肿瘤一样，一旦复发，治疗成功的机会大大下降，病死率很高。

复发性外阴癌的处理主要根据复发的部位、患者的基本状况以及前次治疗方式来决定再次治疗方式。对于孤立复发病灶，复发部位既往未放疗者，可以考虑包括手术、放疗、化疗在内的综合治疗。

孤立性的局部复发病灶可考虑手术切除，如果手术可能引起括约肌功能丧失则考虑放疗，这些患者的治疗目的应该是治愈性的。如果是区域性复发或者是远处转移，手术切除的作用非常小，放疗或者联合化疗可以控制病灶，尽管局部控制有益，但是合理的支持治疗包括止痛、局部清洁和护理也是非常重要的。

单纯化疗一般只是推荐给不能手术或放疗的患者，适用于先前放疗野复发或者局部肿瘤术后放疗中进展的患者。常用的化疗药物有顺铂（DDP）、米托蒽醌、氟尿嘧啶（5-FU）、博莱霉素（BLM）和丝裂霉素C（MMC）等，但是包括顺铂在内，疗效均不确切。

七、预防

由于外阴癌发病率较低，尚无常规的筛查策略，建议对女性宣教，定时对外阴进行自我检查和到医院体检。对于诊断宫颈病变或高危型HPV感染者应注意检查外阴，在宫颈病变治疗后的随访中也应重视外阴阴道的检查，及早发现外阴阴道病变。

大部分外阴癌有癌前病变的过程，对外阴癌的癌前病变合理治疗可大大降低浸润癌的发生。切缘阳性是外阴上皮内瘤变治疗后复发的重要因素。另外，还需注意外阴癌的癌前病变可能是多灶性的，也可能在不同部位出现新病灶，应重视外阴上皮内瘤变治疗后的长期随访。