外阴上皮内瘤变（VIN）作为一种癌前病变，可能与宫颈和阴道的类似病变相关，包括外阴上皮非典型增生及原位癌，是外阴浸润癌的癌前病变。此病变多见于绝经后妇女。其组织病理学特点是上皮内的细胞极向消失，不典型增生的细胞未突破基底膜。根据不典型增生的细胞累及的范围，分为VIN1、2、3级。VIN传统上分为4种组织学亚型：鲍温样型、基底样型、湿疣样型、分化型。根据病因学和临床病理特点的不同，近年来倾向于将VIN分为未分化型（uVIN）（相当于传统分型的前三种类型）和分化型（dVIN）。uVIN与高危型HPV感染有关，发病年龄轻，病变常呈多中心性或合并其他下生殖道上皮内瘤变或癌；dVIN以老年患者为主，与HPV感染不相关，恶变率较高。

2014年第4版WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类将外阴上皮内瘤变改称为外阴鳞状上皮内病变，并将其分为3型：低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变和分化型外阴上皮内病变。其中仅高度鳞状上皮内病变和分化型外阴上皮内病变是外阴癌的癌前病变。

【临床表现与诊断】

外阴上皮内瘤变患者的症状不具有特异性，常表现为外阴瘙痒，多持续数月甚至数年，也可有灼痛、性交困难、阴道异常分泌物、色素沉着、溃疡及丘疹等表现。VIN病变可发生于外阴任何部位，最常见于会阴体、阴蒂周围及小阴唇，亦可累及肛门或尿道周围。VIN的皮损外观各异，最常见的形式为边界清晰、顶部平坦的丘疹和斑块，直径多小于2cm。病变皮肤的表面呈红色、白色、灰色，也可呈深棕色、赤褐色等。

多发生于老年患者的分化型外阴上皮内病变与HPV感染无关，与角化型鳞状细胞癌相关，并发于潜在的炎症疾病或苔藓硬化，形态主要为溃疡、疣状丘疹或过度角化斑片，多为单发病灶，进展迅速。

VIN在临床上无法用肉眼诊断，根据临床表现怀疑本病时，应在外阴可疑部位取活检，送病理检查确诊。阴道镜下醋酸染色可提高外阴病变的活检准确率。

需要注意的是，对可疑的外阴病变应争取做到明确诊断后再开始治疗，而且多灶性病变需行多点活检。因本病表现各异，应注意与生殖器疣、脂溢性角化病、银屑病、神经性皮炎及硬化性苔藓进行鉴别。

外阴上皮内瘤变的自然病史尚不完全确定，有一定的恶变潜能，可进展为浸润性癌或完全消退。有研究表明，自然消退的发生率是1.2%～11.6%，自然消退多发生在多灶、色素性病变的年轻妇女中，超过30岁后自然消退率下降明显。HPV相关型VIN进展为鳞状细胞癌的发生率较低且较为缓慢。因此，严密观察以待其自然消退可能只适用于HPV相关型年轻女性（25～30岁），观察时间应限制在一年以内，严密观察不适用老年VIN患者，因老年患者VIN多为分化型外阴上皮内病变，自然消退率很低。

【治疗】

VIN治疗的目的主要是缓解临床症状，预防其向恶性转化。治疗方法包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。VIN病变具有一定的潜在恶变性和复发性，且一些治疗方法有可能引起外阴形态改变并导致性生活困难，因此，在选用治疗方法时，除了分析病灶的病理类型、大小、数量、位置、病灶有无发生浸润的风险、病变是否侵犯黏膜及毛发生长区等疾病本身因素之外，还应综合考虑患者的年龄、症状、一般情况、并发症、能否坚持随访、心理状态及治疗措施本身的优缺点等，采取个体化的治疗措施。由于VIN的治疗对女性的心理及性生活的影响较大，近年来在治疗上越来越重视对患者外观、生理功能和生活质量的影响。

1.药物治疗

目前研究较多的药物是免疫反应调节剂咪喹莫特（Imiquimod），其具有产生并维持对HPV的特异性细胞免疫的功能，具有清除率高且复发率低、局部副作用低的特点，适用于因HPV感染导致的外阴鳞状上皮内病变。目前的研究显示，5%咪喹莫特软膏治疗VIN的反应率为77%～81%。目前临床上广泛采用的用法为每周3次，持续12～20周，治疗期间每4～6周进行阴道镜检查评价疗效。其副作用包括局部疼痛、水肿、红斑，大多数患者可耐受。但现有的研究样本量均很小，而且该药的最佳剂量、治疗持续时间、如何与其他治疗方式联合均需进一步研究。并且，使用过程中需长期密切随访，以早期发现外阴浸润癌。

5%的5-氟尿嘧啶（5-Fu）软膏曾广泛用于VIN的局部治疗，局部应用5-Fu治疗VIN的缓解率为34%，病变好转率为7%，失败率为59%。但由于局部副作用较重，外阴局部可出现疼痛、水肿等炎症反应，甚至疼痛性溃疡，因此耐受性差，目前临床上已较少使用。

2.CO₂激光气化治疗

治疗深度为1～2mm，部位准确，瘢痕小，适合治疗无毛发区的VIN病变。但激光气化的失败率为40%左右，而且不能获得组织学标本，可能会使部分浸润癌患者漏诊，故仅用于年轻患者病灶广泛时的治疗。

3.手术治疗

研究显示，正常外阴上皮组织厚度（0.5±0.2）mm，无毛发区VIN累及的组织厚度通常<2mm，而累及毛囊区的厚度为2～4mm。物理治疗难以达到相应的组织深度，因而手术治疗是VIN治疗的主要治疗方式。VIN手术治疗的主要目的是去除病灶、缓解症状、除外肿瘤浸润，同时尽可能地保护外阴的解剖和功能，为保存器官的生理功能，近年其外科处理趋于保守。手术方式以局部切除为主，包括外阴局部切除和单纯外阴切除。

局部切除手术适用于局灶病变且活检除外浸润癌的患者，为目前VIN的标准手术方案。目前认为切缘距病灶0.5～1.0cm是局限型VIN治疗的标准方案，同时应尽可能保留重要的解剖结构，如阴蒂、尿道和肛门。随访研究显示，局部切除手术的治愈率为89%，复发率为11%。也有学者认为局部切除手术的复发率可达40%，但鉴于病变性质为癌前病变，复发后再次手术效果好，一般认为局部切除手术治疗效果基本满意。缝合时应尽可能恢复局部解剖关系，如张力较大可潜行游离邻近外阴皮肤，必要时行外阴皮肤移位术或皮瓣术。而对于阴蒂、尿道口及肛门等病变，外科手术可与激光气化等物理治疗联合应用，尽可能地保留其生理功能。

单纯外阴切除术切除的范围包括外阴皮肤和部分皮下组织。老年妇女的广泛外阴病变常有进展为浸润性癌的趋势，因此通常采用该术式。行单纯外阴切除术时需特别注意外阴部及阴蒂血管以免出血过多，切除后可潜行足够的远端阴道与皮肤缝合，必要时行皮肤移植或皮瓣术。

需注意的是，即使手术切除VIN病灶，并不能防止其进展为外阴浸润癌。VIN经过治疗后的复发率为38%～48%，其中3.8%～20%进展为鳞状细胞癌。其复发的危险因素包括高危型HPV感染、病变多灶性、切缘阳性及吸烟等。但也有学者认为，即使切缘阳性，除非发现浸润性病变，仍可密切随访，暂不必进一步处理。

大部分VIN病例的复发发生在术后3年内，因而VIN术后密切定期随访十分必要，随访中应同时检查宫颈、阴道和肛门，当患者出现疼痛症状或外阴溃疡时，应充分考虑到复发的可能。