胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的分级标准直接影响着GIST治疗策略的选择，前期的GIST分级标准主要是依据肿瘤大小、核分裂象数、肿瘤部位以及肿瘤破裂等主要参数而制定的，但这些标准尚不能精确地预测GIST的复发概率。目前学界普遍认可核分裂象权重较高，现有的改良NIH危险度分级不能对患者复发及预后提供个体化依据，尤其忽视了高核分裂象患者的预后。由此可以看出，仅仅依靠肿瘤常规的病理特征，对GIST进行危险度分级显然是不够的。理想评估标准的最终目的是揭示GIST的生物学本质并用以指导临床合理的治疗。目前诸多评估标准尚不能合理预测GIST复发风险，从而使得临床治疗面临一定困境，尤其是对于那些具有极高复发风险的患者。

【病例摘要】

患者，女性，64岁。于2015年9月因“黑便伴上腹不适半月余”就诊于当地医院。电子胃镜检查示：胃体巨大溃疡（胃癌可能）并胃窦隆起性病变。患者为求进一步诊疗，遂前往华中科技大学同济医学院附属协和医院就诊，门诊以“胃占位性病变”收入。

既往史及家族史

既往体健，否认食物及药物过敏史；父母健在，家族中无类似病史。

体格检查

生命体征平稳，贫血貌，皮肤黏膜无黄染。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛反跳痛，无肌紧张，膈下可触及一实性包块，质软，移动度差，肝脾肋下未及；肠鸣音正常。

辅助检查

血常规：白细胞 9.21×10⁹/L，红细胞 2.82×10¹²/L↓，血红蛋白 77g/L↓，血小板 495×10⁹/L↑，中性粒细胞百分比 78.9%↑，淋巴细胞百分比 15.5%↓。

血生化：各项指标未见异常。

肿瘤标志物：未见异常。

电子超声胃镜：内镜下见胃体小弯侧巨大溃疡，底覆污秽苔，超声扫描显示胃体小弯侧巨大低回声占位病灶，病灶大部分凸向腔外，切面大小约8cm×8cm，与肝脏界限清晰，腹腔内未见明显肿大淋巴结（图1）。

图1超声胃镜提示胃体小弯侧巨大低回声病灶，切面约8cm×8cm

A.胃镜；B.超声内镜

引自：胃肠间质瘤典型病例诊治与解析.第1版.ISBN:978-7-117-30146-6.主编:陶凯雄 曹 晖

上腹部增强CT：肝胃间隙见大小约11.2cm×11.4cm软组织肿块影，呈多发分叶状，密度不均，考虑间叶源性肿瘤可能性大（图2）。

图2腹部CT提示肝胃间隙巨大分叶状软组织肿块影

A.横断位；B.矢状位

引自：胃肠间质瘤典型病例诊治与解析.第1版.ISBN:978-7-117-30146-6.主编:陶凯雄 曹 晖

初步诊断

1.胃恶性肿瘤：胃肠间质瘤？

2.消化道出血

3.中度贫血

【治疗过程】

（一）病例分析

患者为中老年女性，以“黑便伴上腹部不适”就诊。目前诊断考虑：（胃）胃肠间质瘤。影像学检查示肿瘤位于胃体小弯侧，瘤体较大，专科讨论考虑到：①患者黑便症状较重，中度贫血；②内镜检查见肿瘤表面破溃；③肿瘤组织与周围组织界限清晰，腹腔内未见明显肿大淋巴结，下一步进行手术治疗，综合肿瘤部位、大小等因素，开放手术更合适。患者中度贫血，一般情况尚可，ECOG评分2分，NRS（2002）评分4分，故行肠内营养支持，纠正贫血后立即行外科手术治疗。

（二）治疗方案

于2015年9月行剖腹探查，术中探查见：胃大弯靠近幽门处一大小约13cm×12cm的巨大肿块，形状不规则，呈明显分叶状，未见明显转移灶。遂行“远端胃切除术+区域淋巴结清扫”，术中失血约200ml，手术过程顺利。

（三）术后病理

术后病理：①（远端胃）胃肠间质瘤（肿块大小：13cm×9cm，呈分叶状，细胞异型性明显），局部出血坏死；核分裂象：85个/50HPF；改良NIH危险度分级：高危。②胃体及幽门手术切缘切片上未见肿瘤累及，胃小弯侧淋巴结（12枚）、大弯侧淋巴结（12枚）切片上未见肿瘤组织转移（图3）。

图3术后病理HE染色

A.HE 100×；B.HE 200×

引自：胃肠间质瘤典型病例诊治与解析.第1版.ISBN:978-7-117-30146-6.主编:陶凯雄 曹 晖

免疫组织化学染色：CD117（+），CD34（局灶+），DOG-1（+），SMA（-），S-100（-），Ki-67（Li：30%）（图4）。

图4术后病理免疫组织化学染色

A.CD117（+）200×；B.Ki-67 100×

引自：胃肠间质瘤典型病例诊治与解析.第1版.ISBN:978-7-117-30146-6.主编:陶凯雄 曹 晖

基因检测：c-KIT基因外显子11发生突变，突变类型为1702_1728del27。

【预后】

患者于术后第13天恢复出院。术后第14天给予伊马替尼靶向治疗，400mg/d。截至2019年6月，随访45个月，患者服药期间出现水肿、白细胞减低（2度）等不良反应，未行特殊治疗，症状缓解，复查全腹部增强CT未发现明显肿瘤复发转移迹象（图5）。

图5术后45个月复查CT

引自：胃肠间质瘤典型病例诊治与解析.第1版.ISBN:978-7-117-30146-6.主编:陶凯雄 曹 晖

【经验与体会】

（一）“极高危”胃肠间质瘤的认识

越来越多的临床医师意识到，现有的GIST危险度分级标准仍有缺陷，并不能很好地指导临床实施个体化治疗。有学者根据核分裂象对高危患者进行了亚组分析，发现核分裂象越高，患者预后更差。更加暴露了现有分级标准缺乏对于患者个体化指导的缺陷。

近年来，基于前期的临床研究结果及分级标准，国外学者从高危GIST中分出了一类具有极高复发风险的患者，称为极高危GIST，其具有恶性程度高、极易发生复发或转移的特性，这类GIST患者更应该引起临床医师的关注。

（二）高核分裂象患者伊马替尼辅助治疗的疗程该如何选择？

伊马替尼用于GIST的辅助治疗后，明显延长了GIST患者术后无复发生存期。然而，3年的辅助治疗并不能保证GIST患者的长期生存获益，仍有部分患者在停药后2年内复发。目前认为，长期使用伊马替尼能有效预防敏感突变患者在治疗期间复发，伊马替尼辅助治疗3年与5年的随机对照试验正在进行。辅助治疗的时间有不断延长的趋势，对于高危复发风险的患者，合适的辅助治疗时间需要根据患者各项信息，重视基因分型实施个体化方案。

所以关于GIST术后的辅助治疗疗程，迄今为止国际上尚未达成统一的意见。对GIST而言，最佳辅助治疗疗程目前仍在探索中，兼顾肿瘤的恶性特征及基因亚型，实施更精准的个体化诊疗才是未来的趋势和方向。

【专家点评】

肿瘤大小、部位、核分裂象及肿瘤是否破裂等指标是影响GIST预后的重要因素。目前，用于判断GIST术后复发危险度的常用标准包括改良NIH危险度分级，AFIP标准以及等高热线图等，其中，改良NIH危险度分级应用最为广泛。

近年来，随着对GIST的了解越来越深入，极高危GIST逐渐成为国内外学者关注的焦点。2015年Maki等学者提出，极高危GIST的特征应至少包含以下标准一项：①肿瘤直径>10cm；②核分裂象数>10/50HPF；③肿瘤直径>5cm以及核分裂象数>5/50HPF；④术前及术中肿瘤破裂。但事实上，此类标准并不全面，未纳入基因突变类型，也未包含极高核分裂象的患者，其预测能力有限。因此，建立包含基因突变类型、核分裂象、大小、部位等项目的更精准的GIST预测模型是目前亟待解决的问题。