骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院（NIH）提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。

骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明确。继发性骨质疏松则指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。

一、危险因素

不可控因素包括人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人）、老龄、女性早绝经、有脆性骨折家族史。

可控因素主要包括不良生活习惯，如体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、浓茶，有影响骨代谢的疾病如内分泌性、风湿性相关疾病和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）。

二、临床表现

骨质疏松症的临床表现因病程和危险因素不同而轻重不一。

1.疼痛

腰背痛或者周身骨骼疼痛，负荷加重时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。疼痛反复发作，天气变化时疼痛明显，疼痛位置不固定，呈游走性酸胀痛。部分患者可无症状，仅在体格检查时被发现。

2.脊柱变形

随着时间的推移，骨质疏松患者会有身高缩短、驼背，椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心脏和肺功能。

3.骨折

骨质疏松患者容易诱发脆性骨折，常见骨折部位为腰椎、髋部、腕部。脊柱压缩骨折，很多患者表现为慢性腰痛或身高下降，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。其次是髋部骨折，股骨转子间骨折和股骨颈骨折，桡骨远端骨折常呈粉碎性、累及关节面，易残留畸形和疼痛。

继发性骨质疏松则指继发于原基础疾病，病因涉及各个系统疾病，详见表1。

表1 引起继发性骨质疏松的常见病因

三、常规检查

原发性骨质疏松患者血钙、血磷、甲状腺旁腺素、肝功能、肾功能、尿常规一般未见异常；骨代谢分子标志物血清Ⅰ型原胶原N-端肽（PINP）升高，β胶联降解产物（β-Cross）升高；骨密度降低。

四、骨质疏松症的诊断标准

符合以下三条中之一者：

1.髋部或椎体脆性骨折。

2.DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值≤-2.5。

3.骨密度测量符合低骨量（-2.5<T值<-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折。

五、鉴别诊断

原发性骨质疏松的诊断需结合患者发病年龄、脆性骨折病史、常规实验室检查无明显异常、骨密度符合骨质疏松标准。诊断不难。

继发性骨质疏松的病因众多，需要通过详细询问既往史，结合其他系统症状，并结合情况选择相应的检查进一步排除，以寻找病因，并给予病因及抗骨质疏松治疗。

临床上可利用有一项异常即应高度怀疑存在继发性病因。需进行深入检查，查找病因 （表2）。

表2 常见继发性骨质疏松的鉴别

临床上常见的继发骨质疏松（和/或骨软化症）的疾病鉴别如下：

（一）内分泌系统疾病

1.皮质类固醇性骨质疏松

糖皮质激素引起的低骨量或骨质疏松：早在1932年Cushing等在报道库欣综合征时就对糖皮质激素所致的骨质疏松（glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP）有了详细的描述。

内源性皮质醇增多症（库欣综合征）有血、尿皮质醇增多，蛋白质分解代谢增加（皮肤变薄、紫纹，低蛋白血症），糖代谢紊乱（继发性糖尿病或糖耐量降低），脂肪代谢紊乱（脂肪重分布，出现向心性肥胖、水牛背、满月脸和锁骨上脂肪垫），以及水电解质代谢紊乱（低血钾、高血压等），育龄妇女月经稀发或闭经，男性有性功能减退。

外源性皮质类固醇性骨质疏松症有明确的用药史。随着糖皮质类固醇激素应用的日益广泛，GIOP越来越广泛。GIOP在药物引起的骨质疏松中最为常见。GIOP的病因和发病机制是抑制了成骨细胞的分化和增殖，促进了破骨细胞的聚集和分化，增强破骨细胞活性，减少破骨细胞凋亡。同时降低肠道钙、磷吸收，增加尿钙排泄，可导致继发性甲状旁腺激素升高，造成骨量丢失。抑制胰岛素样生长因子生成，降低垂体促性腺激素水平和促黄体生成激素（LH）水平，雌激素水平下降，并抑制肾上腺素雄激素的合成，引起骨质疏松。

临床特点：表现为骨量减少、骨密度（bone mineral density，BMD）降低，血钙、血磷可以正常或者降低或升高、血PINP、血β-Cross升高，提示骨破坏活跃，当测到血PTH、ALP、1,25(OH)2D 升高，往往提示存在继发性甲状旁腺功能亢进症，ATCH和皮质醇测定主要用于库欣综合征的鉴别。骨质疏松程度与用药的时间、剂量及患者本身存在的危险因素有关。

2.性功能减退症

雌激素可以促进成骨细胞活性，抑制破骨细胞的活性，雌激素缺少时降钙素的储备功能降低，骨吸收增加；雌激素促进1,25(OH)2D3的合成，间接促进肠钙吸收，雌激素不足，肠钙吸收减少，同时增加骨组织对PTH的敏感性，促进骨吸收。

雄激素对骨代谢的作用研究较少，但依然是男性继发性骨质疏松发病主要原因。

性腺功能减退症患者雌激素或睾酮水平低下，雌激素对骨健康作用关键，大部分睾酮对骨代谢的作用是其对雌激素的芳香化所介导，此类患者发病年龄较小，多为生育龄期，一般有性功能低下表现，实验室提示相应性激素轴激素水平的改变。

3.原发性甲状旁腺功能亢进症

该病主要特点是相对血钙水平而言有不适当的PTH分泌。由于甲状旁腺大量分泌PTH，使骨钙溶解释放入血，引起高血钙症，开始可为间歇性，大多数患者仅有轻度高血钙（2.7～2.8mmol/L），随后可发生较明显的高血钙症。而由于肿瘤的自主性，血钙过高不能抑制甲状旁腺PTH的分泌，故血钙持续增高。PTH可在肾促进25-(OH)D3转化为活性更高的1,25-(OH)2D3，后者可促进肠道钙的吸收，进一步加重高血钙症。从肾小球滤过的钙增多，尿钙排出增加；同时，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。PTH促进骨基质分解，黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿路结石或肾钙盐沉着症（nephrocalcinosis），加重肾负荷，影响肾功能，严重时甚至发展为肾功能不全。持续增多的PTH引起广泛骨吸收、脱钙等改变，严重时可形成纤维囊性骨炎（棕色瘤）。血钙过高还可导致迁徙性钙化，如肺、胸膜、肠胃黏膜下血管内、皮肤等，如发生在肌腱与软骨，可引起关节部位疼痛。

骨骼是甲状旁腺功能亢进症受累的主要靶器官之一，部分甲状旁腺功能亢进的患者临床表现仅为骨质疏松，部分患者有反复尿路结石史，血液检查提示全片段甲状旁腺激素（iPTH）升高、血钙升高、血磷下降、尿钙增多，骨代谢分子标志物PINP、β-Cross升高提示高转换，甲状旁腺超声或显像提示甲状腺旁腺病变。

4.甲状腺功能亢进症和甲状腺素替代治疗

甲状腺素对骨组织有明显的作用，影响骨的生长、发育、成熟，影响骨重建。甲状腺素增多使骨转换活跃，骨吸收超过骨形成，骨量减少，加之蛋白质分解旺盛，绝经后妇女患甲亢，则骨折风险更大。甲减患者补充甲状腺素时同样出现骨丢失、骨密度下降。T3过度刺激位于骨骼中的主要甲状腺素受体，加速骨重塑，导致骨质疏松症。但是此类患者有长期甲亢史，有易激动、烦躁、失眠、心悸等甲亢症状，血液系统提示甲状腺功能亢进，骨形成指标（如碱性磷酸酶和骨钙素）以及骨吸收指标（如吡啶啉）都升高，为高转换型骨质疏松症。

5.垂体泌乳素瘤

高泌乳素血症和泌乳素瘤患者可伴有骨量减少。有认为高泌乳素血症抑制下丘脑促性腺激素释放，从而抑制垂体促黄体生成素的分泌，导致卵巢功能被抑制，雌激素减少，骨吸收增加，骨量减少。男性泌乳素瘤也有骨量减少、骨质疏松，甚至椎体压缩性骨折。

6.糖尿病

糖尿病继发骨质疏松的机制主要有高血糖毒性、胰岛素和胰岛素样生长因子缺乏、钙与磷代谢紊乱、肠钙吸收及维生素D合成障碍、肾病变、继发甲状旁腺功能亢进、微血管病变、遗传因素及生活方式等。

低骨量在1型糖尿病患者中较多见，此型患者多发病于20岁以前，处于发育阶段，矿物质的丢失与蛋白质的负平衡，影响骨形成，导致体型消瘦。2型糖尿病患者发病多在成年以后，骨峰值储备正常，骨营养相对充足，骨密度常偏高，胰岛素水平正常或升高，有利于促进骨合成。但是当糖尿病患者发生微血管病变时肾功能下降，视神经病变时视力下降，外周神经病变时肌力和协调性下降，跌倒风险增加，骨质量下降，骨折发生风险较非糖尿病患者增加。

（二）慢性肾脏病

1.肾性骨营养不良

肾对骨代谢具有重要调节作用。肾维持钙、磷、镁在体内的代谢平衡，是PTH作用的靶器官，也是PTH降解和清除的器官；在近端肾单位1α-羟化酶使25(OH)D3转化为 1,25(OH)2D3，故当肾功能减退时，可以影响活性维生素D的生成，钙、磷代谢紊乱，出现高磷低钙血症，诱导甲状旁腺增生，发生继发性甲状旁腺功能亢进症，产生多种骨骼病变，有骨软化症、纤维囊性骨炎、骨质疏松和骨硬化。

最常见的为慢性肾衰竭继发骨质疏松，此类患者有长期肾病史，实验室检查提示肌酐升高、贫血、低血钙，高iPTH，AKP升高，容易与原发性骨质疏松鉴别。

2.肾小管酸中毒

酸中毒时动用骨骼的钙盐，与酸性代谢产物结合，从尿中排出，发生低钙血症；肾小管对血磷回吸收减少，低钙引发的甲状旁腺功能亢进症均使尿磷排出增加，血钙、血磷均低及酸中毒，使矿盐沉积于骨基质减少，日久儿童发生佝偻病，成人发生骨软化症，患者表现出骨痛、活动障碍、身高缩短。X线表现有骨盆变形、假骨折、椎体双凹变形、骨密度下降。此类患者常为继发性肾小管性酸中毒，常继发于干燥综合征、慢性肾盂肾炎、慢性活动性肝炎、药物和重金属中毒，存在有原发病的表现，不难鉴别。血钙、血磷可以正常或偏低，有蛋白尿、血尿，尿钙、尿磷增多，相应血液出现水、电解质代谢紊乱，骨代谢活跃。

3.范科尼综合征

本病为常染色体隐性遗传病，主要有近端肾小管重吸收功能障碍。临床可出现肾性糖尿、全氨基酸尿、尿酸盐尿及碳酸氢盐尿等，并相应出现低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒，引起骨痛、骨畸形、骨软化症、骨量低下，晚期可出现肾衰竭。

（三）消化系统疾病

1.影响胃肠吸收功能的疾病

胃大部切除术后、溃疡性结肠炎、克罗恩病、节段性回肠炎、慢性胰腺炎、乳糜泻影响维生素D和钙及蛋白质的吸收。

2.慢性肝病

肝受损（如原发性胆汁性肝硬化、胆管闭锁、胆管瘘等）可以影响维生素D在肝的转化与代谢，蛋白质合成障碍，使维生素D转运蛋白（DTP）、白蛋白和维生素D结合蛋白（DBP）在肝的产生都减少，使维生素D功能不足，导致钙吸收障碍，可以发生骨软化症，也有报道为骨质疏松。

3.药物

阿德福韦酯长期使用可以导致低磷性骨软化症。阿德福韦酯引起的严重肾损害不仅表现为血清肌酐升高、低磷血症、骨软化，还可以有多种肾小管功能障碍的表现，如肾性糖尿和肾小管性酸中毒、低尿酸血症、肾小管性蛋白尿、低钾血症和低钙血症等。多种肾小管功能障碍同时出现则被称为“范科尼综合征”。但是，阿德福韦酯的肾损害发生率很低，男性多于女性。阿德福韦酯治疗5年，血清肌酐升高的发生率为3%～8%；血磷降低的发生率稍高，10%～20%，但大多数仅为轻度低磷血症，补磷治疗后即可恢复正常。

（四）风湿性疾病

风湿性疾病的全身和局部炎症反应导致骨量丢失会导致骨质疏松。此外，红斑狼疮、炎症本身可能会提高维生素D的分解代谢、体内出现维生素D抗体、患者日晒少，均可导致维生素D含量降低，加重继发性骨质疏松。风湿性疾病患者症状上有相应关节症状特点，如对称性、发病部位，容易有关节畸形，血液检查提示相应风湿指标异常，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）升高。

（五）呼吸系统疾病相关性骨质疏松

呼吸科疾病如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等使用糖皮质激素治疗可以导致骨量丢失；肺功能下降，低氧血症影响骨合成，也有报道。

（六）肿瘤相关性骨质疏松

1.原发于骨组织的肿瘤，如多发性骨髓瘤。

2.肿瘤骨转移，如乳腺癌、睾丸肿瘤、肺癌、肾癌、淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等可引起骨溶解、骨破坏，导致骨痛进行性加重。

3.肿瘤治疗后产生治疗相关性骨质疏松。

（七）药物性骨质疏松症

糖皮质激素、甲状腺激素、抗凝药（肝素）、抗癫痫药（antiepileptic drugs，AEDs）、阿德福韦酯均有导致骨密度下降的副作用。

抗癫痫药物可致骨密度下降，长期应用AEDs中的肝药酶诱导剂加卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥等可通过诱导肝细胞色素氧化P450，致维生素D缺乏，造成肌无力，破骨增多或成骨受损。轻者可致代偿性甲状旁腺功能亢进，重者可引起佝偻病和骨软化症。

肝素既促进溶骨，又抑制新骨合成，但是其机制不清楚。

（八）失用性骨质疏松症

失用性骨质疏松是多种原因引起的骨骼承受能力应力减少，导致骨吸收超过骨形成，出现低骨量及骨组织微结构退变的特征。力学刺激的减少抑制了成骨细胞介导的骨形成，促进了破骨细胞介导的骨吸收，导致失用性骨质疏松。外伤性脊椎损伤而造成的瘫痪是引起此类骨质疏松最常见的原因，其次是一些器质性疾病引起活动功能障碍，如脊髓灰白质炎引起的软瘫，以及衰老或因骨折卧床、太空飞行引起的失重等原因，导致一段时间内活动明显减少，均可造成失用性骨质疏松。

（九）其他原因

营养不良（蛋白质、钙、磷、维生素、微量元素缺乏），遗传性疾病如血色病、卟啉病、高胱氨酸尿症、范科尼综合征等，长期血液透析、器官移植、减重手术、充血性心力衰竭、神经性厌食、酗酒、制动等失用性因素均可以引起骨质疏松。