老年男性，因“咳嗽、咳痰伴活动后气促2年余，加重半年”入院，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病。但是，患者胸闷气促与体位有关，查体双肺可闻及少量呼气相哮鸣音，左下肺明显。这些难以用慢性阻塞性肺疾病急性加重完全解释，需要进一步明确是否合并其他疾病。该患者还合并有何疾病？

【病例简介】

患者男性，75岁，主因“咳嗽、咳痰伴活动后气促2年余，加重半年”入院。患者2年前无明显诱因出现活动后气促，冬季明显；偶有咳嗽、咳痰，清晨痰量较多，偶有低热，体温未测；无畏寒、恶心、呕吐、头痛等不适；爬楼等活动后气促加重，休息后可缓解；曾于当地多次住院治疗，具体情况不详。近半年活动后气促症状较前加重，与体位有关，侧卧明显。于当地医院就诊未见明显好转，为求进一步治疗，收入我科。患病以来精神可，胃纳、睡眠正常，大小便正常，无体重明显下降。

入院查体

T 36.6℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 126/75mmHg。 神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无皮疹紫癜，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。口唇红润，无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。无颈动脉异常搏动，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。桶状胸，肋间隙增宽。双侧呼吸运动一致，胸壁静脉无曲张。胸壁无压痛，无皮下捻发音，胸骨无压痛，胸廓扩张度对称，无胸膜摩擦感，双侧语音震颤正常。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，可闻及少量哮鸣音，左下肺明显；双肺未闻及湿啰音。双肺无胸摩擦音。心率80次/min，律齐，各瓣膜区无杂音，心包无摩擦音，无脉搏短促。腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/min。脊柱四肢无畸形，无杵状指趾，双下肢无水肿，四肢关节活动正常。生理反射正常，病理反射未引出。

既往史及个人史

否认手术史、外伤史。否认肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认高血压、糖尿病等慢性病史。吸烟30年，每日1包。

辅助检查

血常规：白细胞：4.34×109/L，中性粒细胞：56.7%，血红蛋白：118g/L，血小板：275×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值：0.38×109/L。

血气分析（未吸氧）：pH：7.391，PCO2：47.7mmHg，PO2：88.5mmHg，HCO3-：27.3mmol/L，SO2：97.8%。

吸入/食入过敏源检查：阴性。

血凝：D-二聚体：0.36FEUmg/L。

肺功能报告：总呼吸道阻力增高，轻度限制性通气功能障碍，重度阻塞性通气功能障碍，小气道重度陷闭，肺弥散功能重度降低。支气管舒张试验：吸入支气管舒张剂15分钟后，FEV1：升高11%（100ml），支气管舒张试验阴性（表1）。

表1 肺功能参数（2017-03-28）

患者入院后炎症指标阴性，患者无咳嗽、咳痰等症状加重，气促加重考虑与左下肺不张有关，CAT评分20，一年内急性发作次数入院>2次，参照GOLD 2017指南，归为稳定期，D组。

初步诊断

慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期，GOLDⅢ级，D组

【病例解析】

问题1：患者胸闷气促的原因？

患者病情特点：①老年男性，长期吸烟史，活动后气促2年，加重半年；②查体桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音；③肺功能提示重度阻塞性肺通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。综合以上特点慢性阻塞性肺疾病诊断成立。但是患者胸闷气促与体位有关；查体双肺可闻及少量呼气相哮鸣音，左下肺明显。这些难以用慢性阻塞性肺疾病急性加重完全解释，需要进一步明确是否合并其他疾病。为明确诊断，我们进一步做以下检查：

血 G 试验（血浆1-3-β-D 葡聚糖）：<10pg/ml。

血沉：54mm/h。

降钙素原：0.02ng/ml。

血呼吸道病原体九联抗体检测：呼吸道病原体IgM抗体包括：嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒：均为阴性。

胸部CT检查（2017-03-29）：双侧肺气肿，散在肺大疱；左肺下叶肺不张，纵隔左偏（图1）。

图1 胸部CT检查

A.双肺透光度增加，左肺容积明显减小，下舌段肺大疱，左肺下叶肺不张；B.纵隔左偏，左下肺不张

问题2：患者左肺下叶不张的原因？

患者胸部CT除提示慢支肺气肿改变外还有左肺下叶不张，短期内左肺下叶不张是患者近半年气短加重的主要原因。肺不张的原因可为阻塞性、外压性、发育异常、局部痰液引流不畅等因素所致，因此为明确左下叶不张的原因，进一步行电子支气管镜检查，镜下可见左主支气管距隆突2cm处新生物阻塞管口，表面光整（图2A）。新生物活检送病理并行免疫组化检测以明确病变性质。

支气管镜活检病理（图2B、C）：碎组织直径0.4cm。CK（上皮+），Napsin A（-），Ck7（上皮+），Syn（-），TTF-1（-），CK5/6（上皮+），Ki67（2%+），P40（上皮+），P63（上皮+），CD56（-），CK20（-）。病灶由结缔组织基质所构成，表面被覆纤毛柱状上皮和间变的鳞状上皮细胞，考虑支气管乳突状瘤。

图2 支气管镜检查可见左主支气管距隆突2cm处新生物阻塞管口，表面光整（A）；病理HE染色（B：×10，C：×40）提示病灶由结缔组织基质所构成，表面被覆纤毛柱状上皮和间变的鳞状上皮细胞，考虑支气管乳突状瘤

肿瘤标记物全部正常：AFP：3.9μg/L，CEA：1.95μg/L，CA125：20.01U/ml，CA15-3：19.52U/ml，CA19-9：9.19U/ml，CA72-4：3.88U/ml，CY21-1：1.71ng/ml，NSE：9.6ng/ml，PSA：1.38ng/ml，FPSA：0.33ng/ml，FPSA/PSA：0.24ng/ml，SCC：0.9ng/ml。 据此可基本排除恶性病变。

问题3：如何治疗？

鉴于患者高龄，长期重度吸烟史，肺功能提示重度阻塞性肺功能障碍。综合评估患者不耐受手术，给予支气管镜下介入治疗。

【治疗】

1.支气管镜下氩气刀结合电圈套治疗（图3） 患者左主支气管新生物通过镜下治疗后左肺上叶及下叶8、9、10段开口显露，亚段通畅，下叶背段仍有新生物，但患者后期难以耐受治疗故终止。切割组织再次送检病理。

图3 支气管镜下氩气刀结合电圈套治疗

A.治疗前；B.治疗中；C.切割后左肺上叶及下叶8、9、10段开口显露，亚段通畅

2.布地奈德福莫特罗1吸/次，2次/d，吸入。

3.氨溴索化痰、二羟丙茶碱静脉滴注。

支气管镜治疗中再次组织活检病理报告：CK（上皮+），Napsin A（-），Ck7（上皮+），Syn（-），TTF-1（-），CK5/6（上皮+），Ki67（<1%+），P40（上皮+），P63（上皮+），CD56（-），VIM（间质+）考虑（左主支气管）错构瘤（图4）。

图4 支气管镜下治疗切割组织送病理：HE染色（A：×4，B：×10）可见支气管上皮和中胚层的多种成分异常混合而形成的结节状肿块。其中含有多量软骨、脂肪和纤维组织，提示支气管错构瘤

【最终诊断】

1.左主支气管腔内错构瘤，左下肺不张

2.慢性阻塞性肺疾病稳定期，GOLDⅢ级，D组

【随访】

支气管镜下治疗后，患者自觉气促症状明显缓解，仍有咳嗽咳痰。查体：左肺呼吸音较前增强，未闻及干、湿啰音。1个月后复查肺功能与胸部CT均较前改善（图5，表2），仍残留左下叶背段不张，建议再次气管镜下治疗，患者拒绝。

图5 治疗后1个月复查胸部CT（2017-05-10）

A.左肺上叶较前明显复张，左肺下叶大部肺不张；B.纵隔左偏较前减轻

表2 肺功能参数（2017-05-10）

【病例点评】

1.患者老年男性，既往有长期吸烟史，结合症状、体征和肺功能结果，慢阻肺诊断明确。此次发病以气短加重为主，很容易联想到慢阻肺急性加重，但仔细分析其症状与慢阻肺急性加重有不符之处，通过胸部CT检查发现合并左下肺不张，考虑这是导致患者气短加重的原因。

2.排查肺不张病因的思路 肺不张可为阻塞性、外压性、发育异常、局部痰液引流不畅等因素所致。气管镜检查了解支气管腔内情况是明确肺不张原因的关键。患者气管镜下可见左主支气管新生物，由于患者系老年男性，长期吸烟，有慢阻肺，属肺癌高危人群，因此首先考虑肺癌。但是第一次活检病理回报为支气管乳突状瘤，该疾病为支气管的良性肿瘤，常与慢性炎症相关，极少见，可恶变。支气管镜下治疗再次活检送病理，最终确诊错构瘤。

3.支气管乳头状瘤与支气管腔内错构瘤的鉴别诊断 两者均为支气管良性肿瘤，常常难以鉴别。支气管乳头状瘤极少见，少数可以恶变，常发生在支气管近端，突出于支气管腔，呈息肉样，有短蒂附着于支气管壁。镜检肿瘤由结缔组织基质所构成，表面被覆纤毛柱状上皮和间变的鳞状上皮细胞，慢性炎症可能为其主因。肺错构瘤是正常肺组织因胚胎发育异常，导致肺正常组织的不正常组合所构成的瘤样畸形。肺错构瘤是肺部最常见的良性肿瘤，据统计占肺部良性肿瘤的75%左右。支气管内型（腔内型）占肺错构瘤的5%～10%。支气管内型错构瘤病理剖面呈灰白色，质硬，有黏液和囊腔，主要成分有软骨、腺体、平滑肌、脂肪及纤维组织等。该患者第一次活检病理取材有限，见纤毛柱状上皮与鳞状上皮覆盖，细胞形态规整，未见典型错构瘤表现；第二次活检组织量多，镜下可见软骨、腺体、纤维组织成分明确诊断。