中年女性，慢性病程。以“反复喘憋伴咳嗽”为主要症状，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍。流速-容量（F-V）曲线环呈吸气相及呼气相双相平台样改变，提示存在主气道固定狭窄。胸部CT增强+气道三维重建示气管壁均匀增厚，伴管腔裂隙样狭窄。患者气管狭窄需要考虑哪些可能疾病？

【病例简介】

患者女性，54岁。主因“反复喘憋伴咳嗽3个月余，加重1周”于2019年4月15日入住我科。3个月前无明显诱因开始出现喘憋、气短，多于剧烈活动后出现。伴咳嗽、咳少量白稀痰。无发热、鼻塞、流涕、咯血、胸痛、皮疹、口腔溃疡等不适。2019年2月20日于当地医院就诊，行胸部CT示报告“气管壁不均匀增厚”。外院给予头孢类药物治疗6天后自觉症状稍缓解。2019年4月初，再次出现活动后喘憋，症状较前类似。2019年4月7日至我科门诊，行肺功能检查示：吸入沙丁胺醇 400μg 20分钟后，FEV₁：1.16L，FEV₁/pre：62.9%，FEV₁/FVC：60.02%，PEF/pre：29.3%，MEF 75/pre：22.7%，MEF 50/pre：34.8%，提示中度阻塞性通气功能障碍。支气管舒张试验：阴性。进一步行胸部CT增强+气道三维重建：气管壁环形增厚伴轻度强化，管腔狭窄。门诊遂以“主气道狭窄”收入院。患病以来，精神可，胃纳佳，睡眠正常，二便正常，近期无明显体重下降。

入院查体

T 36.8℃，P 80 次/min，R 20 次/min，BP 108/74mmHg。 神清，精神可，步入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤、黏膜未见出血点及皮疹。无耳郭畸形。无鼻部畸形，未见鼻腔分泌物。未见口腔溃疡。气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度对称，无胸膜摩擦感，双侧语音震颤对称，双肺叩诊呈清音。胸骨上凹处可闻及鼾音。双肺未闻及干、湿性啰音。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

既往史及个人史

无特殊。

辅助检查

肺功能F-V曲线环（2019-04-07）：吸气相及呼气相双相平台样改变，提示存在主气道狭窄（图1）。

图 1肺功能F-V曲线环示吸气相及呼气相双相平台样改变

胸部CT增强+气道三维重建（2019-04-07）：气管壁环形增厚伴轻度强化，管腔重度狭窄（图 2）。

图 2胸部CT增强＋气道三维重建

A.胸部CT增强示气管中段管壁环形增厚伴轻度强化（箭头）；B.气道三维重建示气管管腔呈裂隙样狭窄（白箭）

初步诊断

气管狭窄：原因待查？

【病例解析】

问题1：患者气管狭窄需要考虑哪些可能疾病？

患者系中年女性，慢性病程。以“反复喘憋伴咳嗽”为主要症状，肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍。流速-容量（F-V）曲线环呈吸气相及呼气相双相平台样改变，提示存在主气道固定狭窄。胸部CT增强+气道三维重建示：气管壁均匀增厚，伴管腔裂隙样狭窄。气管狭窄需考虑以下疾病：①气道良恶性肿瘤：如气管原发、肺部或转移性恶性肿瘤、纤维瘤、血管瘤及错构瘤等。需气管狭窄部位活检组织送病理检查以明确诊断；②感染性疾病：常见累及气道的感染性疾病为气管、支气管结核，其次为真菌感染（支气管肺曲霉菌病、组织胞浆菌以及酵母菌等）。此外，鼻硬结病及梅毒也可累及主气道，导致气道狭窄。患者目前无感染相关依据，需进一步完善病原学相关检查，明确是否存在感染；③风湿结缔组织疾病：如肉芽肿性多血管炎（granulomatous with polyangiitis，GPA）、结节病、白塞病以及复发性多软骨炎等可累及气道。需积极完善风湿免疫相关指标，寻找是否存在其他系统受累的依据并明确病理诊断；④其他：少见的气道疾病，如淀粉样变、纤维硬化性纵隔炎以及特发性气道狭窄等。为明确诊断，需进一步完善肿瘤标记物、风湿免疫相关指标、感染相关血清学指标、病原学检测以及气管镜检查等。

辅助检查（2019-08-10）

血常规：白细胞：5.11×10⁹/L，血红蛋白：125g/L，中性粒细胞：53.6%，淋巴细胞：24.3%，单核细胞：9.2%，嗜酸性粒细胞：4.0%。

ANA（胞质网状/线粒体型）：滴度 1∶1 000阳性。

血沉：29mm/h（正常范围≤20mm/h）。

尿、粪常规、肝、肾功能、ANA、ENA、dsDNA、MPO-ANCA、PR3-ANCA、RF、CRP 及肿瘤标志物全套：均在正常范围。

G试验、隐球菌荚膜抗原检测、半乳甘露聚糖检测及T-SPOT：均阴性。

鼻窦CT（图3）：双侧上颌窦局部黏膜增厚，考虑鼻窦炎。

图3鼻窦CT示：双侧上颌窦局部黏膜增厚（黑箭）

电子支气管镜及超声支气管镜检查（图4）：气管中段外压性狭窄70%～80%，距声门约7cm，黏膜表面光滑，伴充血，未见出血。左右主支气管及各级支气管镜下未见明显异常。超声支气管镜于病变处可探及不规则低回声区。病变处行针吸活检，完善病原学涂片及培养，特殊染色及病理等检查。

活检组织病原学涂片+培养：均阴性。

病理结果（图5）：穿刺组织可见慢性肉芽肿性炎症，纤维素性渗出及坏死。未见明显核异型上皮成分。 免疫组化结果：CK（+），VIM（-），CgA（-），Syn（-），TTF-1（-），WT-1（-），LCA（-），P63（-），Napsin A（-），P40（-）。 特殊染色结果：抗酸（-），PAS（-），银染（-）。

图4电子支气管镜及超声支气管镜检查

A.电子支气管镜示气管中段外压性狭窄70%～80%，距声门约7cm，黏膜表面光滑，伴充血；B.支气管镜超声于病变处可探及不规则低回声区（白箭）

图5活检组织内可见（HE，×100）：慢性肉芽肿性炎症（箭头），纤维素性渗出及坏死（黑箭）

问题2：患者为感染性肉芽肿性疾病吗？

综合分析上述检查结果，患者病情有以下特点：以反复憋喘为主诉；胸部CT增强提示病变累及包括气道软骨的气管壁全层，气管壁呈弥漫性增厚从而导致管腔严重狭窄。鼻窦CT：上颌窦炎症。支气管镜检查提示病灶表面光滑，活检组织病原学检查阴性，病理示：慢性肉芽肿性炎症，纤维素性渗出及坏死。累及气道的肉芽肿性炎症主要见于以下疾病：①感染性肉芽肿性疾病：结核、真菌等感染；②非感染性肉芽肿性疾病：结节病、肉芽肿性多血管炎及嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。

感染性肉芽肿性疾病常见结核分枝杆菌及真菌感染累及气道，可表现为气道狭窄，结核感染病理特征性表现为肉芽肿伴干酪样坏死；真菌感染病理特征性表现为肉芽肿伴以中性粒细胞/嗜酸性粒细胞浸润为主的组织坏死。患者无发热、咳痰等感染相关症状，血清学G实验、GM实验及T-SPOT检查均阴性。穿刺组织病原学涂片及培养阴性；组织切片特染，包括PAS染色，抗酸染色以及银染：均阴性。综上该患者感染依据不足，暂不考虑感染性肉芽肿。

问题3：患者为非感染性肉芽肿性疾病吗？

结节病可累及气道，肉芽肿性结节样病变多沿纵隔和双侧肺门、中央间质、小叶间隔和胸膜等淋巴道分布；可存在皮肤、眼、神经和心脏等多系统累及。此例患者未见肺部淋巴系统累及现象，因此结节病可能性不大。嗜酸性肉芽肿性多血管炎也以憋喘为主要临床症状，但是以外周细支气管嗜酸性粒细胞浸润和小血管炎为主要病理特点，较少累及主气道和气管，外周血嗜酸性粒细胞显著增高，患者无上述特征性改变，故排除该疾病。

肉芽肿性多血管炎（GPA）：以上下呼吸道和肾脏最常累及；病理特征为累及中小血管的坏死性肉芽肿性炎。该患者以气管病变引起气道狭窄为主要表现，鼻窦CT提示双侧上颌窦炎。病灶组织活检病理示：肉芽肿性炎症伴坏死。因患者血清学检测ANCA阴性，无肾脏累及，考虑为罕见的ANCA阴性无肾脏累及的GPA。依据2017年EULAR/ACR发表的ANCA相关性血管炎分类标准（草案），根据相关临床标准及实验室检查评分，10项评分总和≥5分的患者可诊断为GPA。该患者总评分为6分[气道软骨受累（2分），病理见肉芽肿性炎症病变（2分），双侧上颌窦炎（2分）]，依据上述标准，此例患者最终诊断为GPA。

【最终诊断】

肉芽肿性多血管炎

【治疗】

该患者以气道累及为主，无其他重要脏器系统损害。故单用糖皮质激素治疗，不考虑联合免疫抑制剂，具体方案如下：

1.甲泼尼龙片24mg/d，口服；

2.奥美拉唑肠溶胶囊20mg/d，口服；

3.碳酸钙片0.75g/d，口服。

【随访】

患者院外口服激素1个月，自觉喘憋症状明显改善。2019年5月18日复查肺功能示：通气功能障碍明显好转（图6）。复查胸部CT增强+气道三维重建示：气道狭窄明显好转（图7）。患者目前逐渐减量口服甲泼尼龙片，门诊定期随访。

图6肺功能

A.治疗前肺功能：FEV₁：1.16L，PEF：1.6L/s，MEF 75：1.14/s，MEF 50：1.05L/s；B.治疗 1 个月后复查示通气功能明显改善，FEV₁：2.07L，PEF：2.73L/s，MEF 75：2.52L/s，MEF 50：2.10L/s

图7治疗1个月后复查胸部CT增强＋气道三维重建示：治疗后（白箭）主气道狭窄较治疗前（箭头）明显好转

【病例点评】

1.上气道狭窄的肺功能特点

上气道指声门至隆突之间的气道。F-V曲线环呈吸气相平台样改变提示胸腔以外的上气道可变性狭窄，呼气相平台样改变提示胸腔以内的上气道可变性狭窄，吸气相及呼气相双相平台样改变提示上气道固定狭窄。此例患者肺功能F-V曲线环呈双相平台样改变，提示上气道固定狭窄。治疗期间随访肺功能可用于疗效评估。

2.气道狭窄的影像学评估与支气管镜取材

颈胸部CT是目前评估气道狭窄最准确的无创性检查方法。临床常用增强CT+气道三维重建技术，用于评估气道狭窄程度，病变的长度和范围，病变与周围组织的关系以及血供情况。为下一步选择何种有创内镜检查方法提供依据。支气管镜检查可直观评估病变的部位，狭窄的长度及直径。超声支气管镜（EBUS）可识别是否存在气管软骨、软骨外病变及气管软骨受累程度和范围，并通过评估病灶血流情况降低活检导致的出血风险。气道严重狭窄时进行支气管镜检查可能加重已有的狭窄，应做好气道介入治疗和紧急救治的准备。对于特别严重的患者，建议全麻下建立人工气道后进行支气管镜检查和介入治疗。

3.肉芽肿性多血管炎的气管、支气管病变

支气管的异常主要是段和亚段支气管壁的增厚，见于40%～70%的患者。支气管扩张相对少见，发生率10%～20%。大气道的累及可以是局灶性或弥漫性。炎症引起气管壁同心圆式增厚所致管腔狭窄见于15%的患者。声门下气管最常累及，也可累及声带、远端气管和近端主支气管。支气管壁病变可导致气道阻塞和肺不张。ANCA阳性GPA合并上下呼吸道和肾脏损害时，临床易于诊断；ANCA阴性肉芽肿性多血管炎是临床诊断的难点。临床约20%的GPA患者ANCA检查阴性。对于ANCA阴性且临床表现不具特征性的患者，应积极行病理检查和多系统评估，以免漏诊和误诊。